临床上常见到抗磷脂综合征患者在肝素抗凝医治进程种呈现血小板削减，这种状况应该怎么处理，是停用抗凝医治仍是持续抗凝是个临床难题。本次讲座首要针对立磷脂综合征兼并血小板削减的诊治问题进行剖析。
APS 兼并血小板削减的发作状况
APS 中血小板削减的发作率 20-44%。兼并 SLE 的 APS 较原发性 APS 血小板削减的发作率高 (43 vs 21%)。APS 兼并血小板削减一般程度较轻（多在 5 万以上），严峻血小板削减 ( < 5 万) 见于约 5% 的患者，需警觉兼并 DIC，TTP，或 CAPS。
APS 兼并血小板削减的临床意义？出血 or 血栓？
研讨显现血小板削减与 APS 的产科体现，静脉和/或动脉血栓，心肌梗死，和瓣膜赘生物无相关性；而心脏瓣膜增厚，网状青斑，皮肤溃疡，舞蹈病的发作率在 APS 兼并血小板削减的患者中更高。另一项研讨中，23.4 % 的 APS 患者发作血小板削减，与其他临床体现无相关性。
SLE 兼并 aPL 或 LA 阳性者中，血小板削减发作率达 36%，在这些患者中，血小板削减与动脉血栓相关。来自 Italian Registry of Antiphospholipid Antibodies(IR-APA) 的数据显现血小板正常组血栓发作率 40%，50–100×10^9/L 的 APS 患者，血栓并发症的发作率 32 %；血小板低于 50×10^9/L 的 APS 患者中，血栓发作率为 9%；出血的发作率只要 1%。可见，APS 兼并血小板削减的患者血栓危险高于出血危险。
APS 兼并血小板削减的或许机制？
1、血小板活化和损坏：(a) 免疫介导 (aPL 相关，继发 ITP)；(b) 血栓性微血管病 (CAPS, HELLP 综合征， HUS，TTP)；(c) 药物诱导 (例如肝素)。
2、血小板生成下降：(a) 噬血细胞综合征；(b) 骨髓坏死。
3、血小板池添加（脾功用亢进）。
4、假性血小板削减。其间免疫介导是 APS 兼并血小板削减的最首要机制。开始以为 aPL 结合后导致血小板被网状内皮体系损坏，后来的研讨发现抗β2 GPI-β2 GPI 复合物与血小板膜受体结合进而促进血小板活化和集合，aPL 影响后血小板膜糖蛋白 (GP), GPIIb/III 表达添加。
APS 兼并血小板削减的患者有针对 GP(GPIIb/IIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa, GPIV) 的抗体，阳性率 40–70%，APS 兼并严峻血小板削减与抗血小板 GP 抗体相关，这些抗体在未兼并血小板削减的患者中只要 10%。免疫抑制医治能够下降抗血小板抗体水平，提高血小板数量，可是不下降 aPL 水平，提示在一些 APS 患者中存在继发性免疫性血小板削减。
APS 肝素抗凝医治进程中血小板削减该怎么办？
首要应明确是肝素诱导的血小板削减仍是疾病自身所造成的。肝素诱导血小板削减（HIT）是在运用肝素医治后呈现的血小板下降，是一种肝素诱导的免疫反响。约 2 % 承受肝素医治的患者能够发作 HIT，35 % 的 HIT 患者发作血栓，其间一般肝素的发作率为 3%，低分子肝素的发作率约为 0.2%。
肝素诱导性血小板削减症或许与免疫机制有关，部分患者体内能够呈现一种特异性抗体 IgG，该抗体能够与肝素-PF4(血小板 4 因子) 复合物结合，PF4 又称「肝素结合阳离子蛋白」。由血小板α颗粒排泄，然后结合于血小板和内皮细胞外表。由血小板α颗粒排泄，然后结合于血小板和内皮细胞外表。抗体-肝素-PF4 构成 1 个 3 分子复合物，再与血小板外表的 Fc 受体结合，免疫复合物能够激活血小板，发作促凝物质，是肝素诱导性血小板削减症伴发血栓并发症的或许机制。
HIT 的临床体现包含血小板数量下降 (> 50%)；一般 50,000 - 80,000 /mm ；小于 5% 的患者血小板小于 20000/mm；一般发作在运用肝素后 5-14 天 ；与肝素运用的剂量和给药途径无关；发作动静脉血栓构成的危险高，出血罕见。
4T 评分低危险者 (0～3 分)；4T 评分中度危险者 (4～5 分)；4T 评分高度危险者 (6～8 分)。
HIT 的医治：停用全部方式的肝素，改用直接凝血酶抑制剂如阿加曲班 (asgatroban)、来匹卢定 (lepirudin)、比伐卢定 (bivalirudin) 或许该用肝素类物质如磺达葵肝素。
防备血栓构成：能够给予抗血小板、抗凝或促纤溶医治，防备血栓构成。如运用华法林医治 HIT 相关的深静脉血栓，需在血小板计数康复正常后方可运用。HIT 患者出血状况罕见，输血小板或许加剧高凝状况、添加血栓构成的危险，应防止输血小板。
APS 兼并 HIT 临床上十分罕见。LMWH 引起孕妈妈发作 HIT 的几率小，在 3 项研讨中 1167 例承受 LMWH 的孕妈妈只要 1 例发作 HIT。Greer 报导 2777 例承受 LMWH 医治的孕妈妈无 1 例发作。当 APS 孕妈妈呈现血小板削减，难以与 HIT 辨别时，假如患者无显着的出血倾向，主张停用低分子肝素，换用足量的非肝素类抗凝药，一起给予激素+IVIG 医治。
APS 兼并血小板削减的医治
首要参照 ITP 医治计划，糖皮质激素作为 APS 相关 ITP 的一线医治，一般口服强的松 1 - 2 mg/kg/day。激素医治无效或不能耐受激素医治者能够运用免疫抑制剂如硫唑嘌呤或环磷酰胺。IVIg 用于有要挟生命的出血或许需求赶快提高血小板数量时。难治性病例能够行脾脏切除，利妥昔单抗。血浆置换可用于 CAPS 的医治。TPO 受体激动剂，或许添加 APS 患者血栓危险，应慎用。
APS 兼并血小板削减的抗凝医治：APS 患者中，血小板削减并不下降血栓危险。关于具有血管病危险要素或 LA 阳性的 APS 兼并血小板削减的患者，有必要运用阿司匹林和羟氯喹防备血栓。当患者一起存在血栓以及血小板削减导致的出血事情时，主张联合激素医治，并在血小板到达 3-5 万以上后联合抗凝医治。
总归，血小板削减是 APS 常见的体现；尚无针对 APS 相关血小板削减的医治攻略，医治与 ITP 类似；APS 兼并血小板削减仍有血栓危险，而出血罕见；APS 兼并血小板削减并非抗凝忌讳。
讲者及收拾：赵金霞
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