前床突切除（Anterior Clinoidectomy）作为颅底显微外科的一项重要技能，已在大部分的神经外科中心展开。怎么依据病变所需，做到个体化的前床突切除，削减前床突的切除规模，下降术后并发症，本文对此做开始评论。
先回忆一下前床突区域的解剖。
前床突（Anterior Clinoid Process）是蝶骨小翼向内后方延伸的骨性拱起，归于蝶骨小翼的一部分。它经过三个部分与蝶骨相连，外侧与蝶骨小翼，内上侧与视神经管上壁，内下侧与视柱（Optic Strut）。
视柱为眶上裂与视神经管之间的骨性距离，构成视神经管的外侧界。眶上裂坐落视神经管的外侧，由蝶骨巨细翼合围而成，III、IV、V、VI 脑神经在此入眶。海绵窦的外侧壁存在较薄的脏层和较厚韧的壁层，此两层在前床突处别离，脏层构成海绵窦顶壁并包绕颈内动脉构成近侧环，壁层包绕前床突并盘绕颈内动脉构成远侧环。
图 1 左边前床突区骨性暗示（ACP 前床突 OS 视柱）
图 2 前床突区暗示图（LSW 蝶骨小翼 ON 视神经 ICA 颈内动脉 SOF 眶上裂 FR 圆孔）
前床突切除不管在颅底肿瘤仍是动脉瘤手术中均经常用到。
关于前床突脑膜瘤，经过切除前床突不只可去除增生肥壮的前床突，还能够切除以远侧环硬膜为基底并包绕颈内动脉的肿瘤，翻开视神经管上壁，切除嵌入其內的肿瘤，以到达 Simpson1 级切除；
关于床突段动脉瘤，经过切除前床突，露出颈内动脉 C3 段，以期露出瘤颈及近端载瘤动脉，以便术中杰出的近端暂时阻断及夹闭。
至于前床突切除的规模，应依据术中状况、手术意图做到因地制宜，适度为好。
图 3 前床突分级切除暗示
如图 3 所示，可将前床突切除大致分为四个等级：A 迷你前床突切除，切除前床突尖，规模少于前床突三分之一；B 部分前床突切除，切除前床突三分之一；C 次全切前床突，切除前床突三分之二；D 完全切除前床突。下面经过几个病例来逐个评论。
图 4 右侧小型前床突脑膜瘤
图 5 可见肿瘤累及前床突并包绕颈内动脉，嵌入视神经管
图 6 予以 B 级前床突切除，切除包绕颈内动脉及嵌入视神经管內的肿瘤
图 7 术后 MRI
如图 4-7 所示，此例为右侧小型床突段脑膜瘤，肿瘤已嵌入视神经管并包绕颈内动脉，予曾经床突切除并翻开部分视神经管上壁才干到达 Simpson1 级的切除，而因为肿瘤并未累及颈内动脉 C3 段悉数，亦不需求 C3 段的全程露出，因而 B 级前床突切除就足以到达手术要求。
下图是一例双侧眼动脉段动脉瘤伴 SAH，右侧窄颈，瘤体较大，考虑为职责动脉瘤（图 8），左边较小，考虑未决裂动脉瘤（图 9）。手术预备经过右侧眶外侧入路（LSO）行双侧眼动脉段动脉瘤夹闭术。
图 8 右侧眼动脉段动脉瘤
图 9 可见左边小的未决裂眼动脉段动脉瘤
右侧 LSO 入路，露出右侧前床突，剪开前床突硬膜，开磨，见图 11。
图 10 右侧前床突磨除
图 11 右侧前床突磨除后可见颈内动脉 C3 段
此病例右侧为窄颈眼动脉段动脉瘤，瘤颈不像垂体上动脉瘤那样更接近近心端，因而前床突磨除的意图为露出 C3 段，以露出上暂时阻断夹空间为宜，因而 C 级的前床突磨除即可。磨除后近心端远心端一起暂时阻断，露出瘤颈，予以夹闭。
图 12 瘤颈近端远端露出充沛，预备夹闭
从对侧夹闭指向内侧的眼动脉瘤，已有不少文献报导，因为视点的联系，瘤体及瘤颈被前床突的遮挡更少，许多乃至行同侧夹闭需切除前床突的病例，经过对侧入路可不用切除。
本例经术中证明，同侧较大动脉瘤为决裂职责动脉瘤，对侧为未决裂动脉瘤，予以经过对侧入路，A 级磨除前床突尖，即可露出瘤颈，合作腺苷（Adenosine) 诱发心脏停搏，完成近似载瘤动脉近端阻断，予以夹闭。
图 13 磨除对侧前床突尖部
图 14 磨除后露出对侧眼动脉动脉瘤颈
图 15 术后复查见双侧眼动脉瘤夹闭杰出
经过一侧入路处理双侧动脉瘤，下降了患者苦楚，缩短了手术时刻，可清晰获益。但亦有学者以为对侧夹闭眼动脉瘤，需严厉掌握指征，因为对侧入路很难做到 B 级以上的前床突切除，无法在夹闭过程中予以暂时阻断载瘤动脉，如呈现术中决裂出血，将很难操控。
因而对侧入路夹闭眼动脉瘤应挑选未决裂的，体积相对较小，且呈囊状有显着颈部的动脉瘤，一起合作代替的阻断载瘤动脉的方法，如腺苷（Adenosine) 诱发心脏停搏等，以确保顺畅夹闭。假如术中状况与术前判别不符，术中发现对侧为职责决裂动脉瘤，行同侧夹闭后，从对侧开颅再行夹闭。
阐明：本文图 3～15 引自芬兰赫尔辛基大学中心医院 Juha Hernesniemi 教授。
本文作者曹鹏，沈阳军区总医院神经外科副主任医师；审理：梁国标，沈阳军区总医院神经外科主任。
附作者简介：
曹鹏，沈阳军区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后、硕士研究生导师。
师从三军闻名神经外科专家沈阳军区总医院神经外科梁国标主任、三军闻名颅底外科专家第二军医大学长征医院神经外科卢亦成教授。作为访问学者于 2015 年下半年赴芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科进修学习。
掌管三军青年科技课题一项，对神经外科显微手术器械改进获国家专利 3 项，宣布 SCI 论文 6 篇，参编书本 5 部。
专家点评
图为点评专家：梁国标，医学博士，主任医师 / 教授，博士研究生导师，博士后工作站辅导导师，沈阳军区总医院三军神经医学研究所所长，神经外科主任，更多介绍 点此检查 >>
前床突切除作为颅底显微外科的一项重要技能，在操作上许多学者均提出了不同的技巧，如本文所述，在操作规模上，可依据病变挑选适宜的切除规模，临床上因为个体差异，一些后交通动脉瘤瘤颈被前床突遮挡，但有时仅遮挡一点点，小部分的磨除，即可杰出夹闭，即便眼动脉动脉瘤，因为解剖上眼动脉是从外侧环水平宣布，大多亦不需求完全的前床突磨除，只要较为特别的垂体上动脉瘤，才需求做完好的前床突切除。术中远侧环及镰状韧带的切开，大部分可使视神经到达有用松解，经过轻柔牵拉松解的视神经，可使瘤颈充沛露出，以利夹闭。
从入路上讲前床突切除可挑选硬膜外入路或硬膜下入路，关于前床突脑膜瘤硬膜外入路切除前床突对尽早断除肿瘤基底及血供有协助，而关于动脉瘤手术，我个人更喜爱硬膜下入路，前床突周边血管及神经的可视对手术协助极大，别的一旦发作动脉瘤的术中决裂，能够第一时刻处理，而硬膜外入路异曲同工，最终相同要走到硬膜下，而许多人忧虑的磨钻对周边安排结构的副损害，我的小技巧是在显微镜术野旁垫剪好的手套片来代替棉片，以避免磨钻将棉片搅起，伤及脑神经安排。
一起，一些磨钻的技巧也应注重，右侧前床突磨钻方向宜顺时针，左边前床突磨钻方向宜逆时针，避免钻头打滑。磨除时为避免误伤动脉及动脉瘤，磨开前床突外层的皮质骨，露出松质骨即可，然后用剥离子剥离硬膜，再用咬骨钳或显微叼骨器悄悄折断，视柱在别离好周围硬膜后用细小金刚砂磨钻磨除。
从东西的挑选上现在亦是多种多样，磨钻的磨除，新款的显微超声骨刀，尖嘴咬骨钳，头端仅 1～2 mm 的长柄显微叼骨器，意图都是为了确保不损害颈内动脉、视神经及动眼神经。
前床突切除术首要并发症为术后的新发视界残缺或原有的视界残缺加剧。现在，干流的观念还以为是术中磨钻、超声骨刀的热效应传导所造成的，因而，操作时怎么磨钻、超声骨刀、咬骨钳相互合作运用，术中的继续滴水，接近视神经部分的骨质尽量用显微叼骨器或咬骨钳处理，均是削减视神经热传导的战略。
别的前床突因为皮质骨在外，松质骨在内侧，有时部分松质骨与蝶窦、筛窦相交通，因而，术后的脑脊液漏也是并发症之一。手术完毕前，取自体肌肉+生物蛋白胶贴敷是常用做法，可有用削减术后脑脊液漏的发作。
