晚年髋部骨折的医治 总述:中青年髋部痛苦的治疗

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2019年04月11日 14:15

现阶段中青年髋部痛苦的医治仍存在困难。当然曩昔十年间,对髋部痛苦的知道也获得一些行进。髋臼碰击综合征(FAI)成为曩昔十年间的研讨热门,但髋部痛苦疾病包含 FAI 等的最佳医治计划仍不断定。为此,美国 Derek Ward 教授等人总述近年来中青年髋部痛苦的医治,宣布在近期的 orthopedic clinics 上,现编译如下。

评价

1. 临床体现

具体的既往史、体格查看及痛苦定位、性质、起病方法、诱发要素均有助于确诊。关节内痛苦可体现为腹股沟处痛苦,也可体现为髋部、臀部,乃至经过闭孔神经至膝内侧痛苦。髋部外侧痛苦或许是大粗隆滑膜炎或髂胫束冲突综合征引起。钝痛随同间歇性刺痛可体现在数种疾病上,但随同麻痹或麻刺感的刺痛或电击样痛苦常常提示源于神经性的病变。

应细心问询外伤史,留意受伤时状况可提示受伤的结构和肌肉。髋关节脱位可引起股骨头缺血坏死后遗症。深委曲时痛苦提示盂唇撕裂、软骨上唇损害。特定的体育运动存在特定的损害,如足球、体操、瑜伽等,盂唇撕裂常见,跑步爱好者是髂胫束冲突综合征、髂腰肌肌腱炎的高危险人群。

2. 病史

即便是中青年患者,也不行疏忽既往病史。DDH 患者需问询出世史(即便印象学确诊为 DDH),头胎、女人、臀位临产、羊水过少是 DDH 常见危险要素。既往医治史也特别重要。有儿童股骨头坏死或股骨头骨骺滑脱症既往史的患者在医治及手术计划的挑选存在印象。有儿童期肥壮及内分泌紊乱病史者,应高度置疑存在未确诊或隐性股骨头骨骺滑脱症。

3. 体格查看

查体是确诊的要害,首要调查步态,一般在患者未发觉步入诊室时完结。留意调查患者防痛步态、行进时脚夹角等,可为辨别髋膝部疾病、髋臼反常供给线索。留意 Trendelenburg 征可断定 Trendelenburg 步态,还需测定外展肌肌力。DDH 可呈现轻度的外展无力。

研讨标明,有症状的 FAI,一切髋部肌肉自主运动缩短削减,包含内收、外展、委曲、表里旋,一起特定肌肉的肌电活动也削减,如阔筋膜张肌,这使得步态体现出特别的运动学及动力学差异。Hunt 等人比照研讨有症状的 FAI 与无症状的 FAI,发现 FAI 患者在步行节奏上更缓慢;FAI 在站立时髋部扩展、内收、内旋运动起伏显着更小。

主张对患者行站立位及仰卧位查体。留意下肢长度反常并与印象比照,如比照有任何疑问应行全长位下肢印象查看。查看 ROM 并与健侧比照。留意有无髋部委曲挛缩,留意扫除腰椎代偿效果。留意各项特别查体的辨别,如 Stinchfield 试验、FABER 试验、Ober 试验、直腿举高试验等。

辨别确诊,文献供给两种辨别方法,一是按病种辨别,一是按解剖辨别。有爱好战友可查看原文。

4. 印象学

一张规范骨盆正位片(AP)是最基本的,应包含下腰椎、股骨小转子以上,尾椎尖距耻骨联合 3~4 cm,这样能够保证骨盆片是规范的。经过规范的 AP,可测得 CEA(central-edge angle)(如图 1)、Tonnis 角(如图 2),经过后壁、坐骨棘标志可断定骨盆歪斜视点。CEA 正常>25°,但若>40°提示钳夹型碰击征,<25°提示 DDH。Tonnis 角<0°提示 FAI,>10°提示发育反常或不稳。


图 1 CEA 丈量  


图 2 Tonnis 角丈量

超声有助于确诊某些肌腱疾病,如肌腱炎、髂腰肌撕裂、大转子滑膜炎等。特别 MRI 可发现关节软骨反常,如 T1-rho 或 dGEMRIC 像;关节造影 MR 对盂唇撕裂和软骨损害有较高的敏感度、特异性,但阅片者间共同性不高,且不易发现分层的软骨损害。关节造影 CT 对盂唇和软骨疾病确诊有较高的敏感度和特异性,但需承受大剂量射线,现使用较少。3-T 核磁供给更多的 MRI 技能查看软骨,临床使用正在添加。

Keeney 等人比照了关节造影 MR 与关节镜查看,成果显现关节造影 MR 在确诊盂唇疾病敏感度 71%、特异性 44%、阳性率 93%、阴性率 13%、准确率 69%;在确诊软骨疾病敏感度 47%、特异性 89%、阳性率 84%、阴性率 59%、准确率 67%。Reurink 等人对 95 例关节造影 MR,2 名确诊医生陈述,kappa 值 0.268,标明一般的共同性。

5. 关节抽吸或打针

部分关节内打针即可暂时缓解痛苦,也有助于辨别关节外病变。研讨标明,关节打针对骨性关节炎的痛苦缓解最长可达 3 个月。假如置疑感染,首选关节抽吸行确诊医治,但不行延误医治。主张在印象或超声引导下行关节抽吸或打针。

6. 其他查看

EMG 和神经传导查看有助于辨别神经压榨和神经根病变,但髋部肌肉较深,查看较难进行。

医治

1. 非手术医治

中青年髋部痛苦应先测验保存医治,包含运动方法改动、非阿片类止痛药、外表麻醉、抗炎、物理医治、按摩、减重、打针等。整体而言,保存医治的依据等级较低。一项针对 FAI 非手术医治的 53 篇论著的 meta 剖析,发现仅 5 篇行了试验剖析,且都是小样本或依据等级低的流行病学研讨。这些研讨大多提出:(1)对特定患者非手术医治可改进症状;(2)若骨性结构已改动,测验改进主被迫活动度往往是有害的。

2. 盂唇撕裂

何种盂唇撕裂需求修正仍存在争议。主张惯例先行非手术医治一段时刻,如需手术,应细心处置撕裂和或许引起复发的潜在解剖结构反常。敞开仍是镜下修正仍未达到共同。镜下发起者以为镜下可直视中心区,创伤小的优势;但仍存在神经血管损害及因牵引导致踝部骨折的危险。凭借关节镜,微创小切断手术可不需求术中牵引,防止踝部骨折。镜下或微创都能明晰可视、修正盂唇,也能处置 FAI 相关骨性损害,但两者不易处置后方损害。

近十年,盂唇撕裂医治文献研讨添加较多,但简直都是低依据等级的病例剖析、前瞻性行列研讨、小样本 RCT。Robertson 等人回忆文献发现患者满意度达 67%,3.5 年内症状改进达 50%,尚无切当依据标明盂唇修正优于整理。另一项针对 FAI 患者盂唇医治的体系回忆发现修正者效果更佳,一起指出多达 90% 的盂唇撕裂者存在潜在的结构反常。

3. FAI

反常的股骨或反常髋臼所引起的两者间不正常触摸,分三型,痛苦常坐落腹股沟,向外侧股骨大粗隆及内侧内收肌放射,屈髋或长期座位是呈现或加剧,髋部以委曲、外展、内旋受限为主。印象学可呈现穿插征、坐骨棘、CEA 增大、股骨头颈处小囊性变。有一种很少见股骨与坐骨碰击症,需求留意此类患者偏疼距极小。

FAI 是关节炎前病变仍是引起关节炎的进程仍存在争议。Ganz 等人提出 90% 以上的髋关节炎应归咎于从前存在的病变,但另一项横断流行病学研讨提出质疑,其研讨外表存在很多无症状但形状学反常的人群。

在 Tonnis 分级 0 或 1 级关节炎患者的 FAI 医治上显现效果较好。同盂唇撕裂相同的 FAI 镜下,优缺点类似。改进 SP 微创 4 cm 小切断术中无需牵引,康复较快,仍无法处理后方和中心损害。大粗隆截骨+关节脱位可处理一切类型的病变,但并发症较高。镜下、微创或 PAO 医治 FAI 效果整体较好。回忆文献显现:75%~90% 运动员可康复伤前水平,68%~96% 患者能减轻痛苦,改进功用,Merled Aubigne 和 Postel 评分进步 2.5~5 分。

4. 软骨损害

大部分软骨损害随同盂唇撕裂、FAI 或发育反常。关节镜是软骨损害的最佳医治挑选。其它如软骨成形、微骨折、软骨移植等在膝关节上效果较好,髋部文献报导较少。微骨折术适于损害<4 cm2,数个病例剖析报导效果可,Byrd 等人报导 58 例微骨折医治,随访 2 年,改进 Harris 从 65 分进步至 85 分。

Fontana 等人比照了单纯打扫术与自体软骨移植(MACI),归入 30 名软骨损害 Outerbridge 分级 3 或 4 度、损害区域共同者,MACI 组临床效果更好,随访终末 MACI 组 Harris 评分均匀 87.4,打扫组 56.3。Girard 等人报导 10 名均匀 18 岁、无先天股骨头病变、损害均匀面积 4.8 cm2,行马赛克软骨移植术,均匀随访 29.2 月,Merled Aubigne 和 Postel 评分从 10.5 进步至 15.5,Harris 评分从 52.8 进步至 79.5,术后 6 个月 CT 显现移植物与软骨交融,终末随访无患者行 THA。

5. 发育反常

广泛的髋关节形状反常,包含髋臼形状、深度、掩盖、股骨近端变形,所导致的生物力学和病理状况改动。关于中青年发育反常者,在其发展为关节炎前行干涉手术,包含各种髋臼和股骨近端截骨,并对潜在盂唇疾病和 FAI 同期处置。一般这些手术比较复杂,需求专业训练的医生,并发症危险性较高。一体系回忆标明,首要并发症发生率高达 6%~37%,包含异位骨化、神经损害、截骨失稳、旋转不良。

髋臼周围截骨术(PAO)中长期效果较好,使其在广泛使用于发育反常的医治(如图 3)。Steppacher 等人在 08 年对 Ganz 等人在 98 年的研讨再次追寻查验,最短随访 19 年,整体 Merled Aubigne 和 Postel 评分较 10 年时下降,并与术前评分类似,跟着术者经历及患者优选后,中期效果与 THA 适当。

Gray 等人比照 PAO 与 THA,均匀随访 5.9 年,两者均在改进 Harris 痛苦、功用及总评分上有显着改进,但两组间无显着差异,关于 Tonnis 分级 0 或 1 级的患者,PAO 术能免除痛苦且性价比高。


图 3 左图为术前右髋发育不良;中图为术中所见;右图为术后所示

综上中青年髋部痛苦体系医治仍是一个应战,细心挑选适宜的患者行手医治,可相对保证效果。

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