摘要：急性或缓慢甲沟炎较为常见。甲沟炎一般发生于甲板和附近皮肤褶皱破损后，常见病原菌为细菌或真菌。可是，非感染要素，如化学影响，湿度过度，体系性疾病，药物等均或许导致甲沟炎发生。急性感染构成的脓肿可自行缓解，严峻者需求行部分切开减压，并引流加用抗生素医治。
缓慢甲沟炎的原因许多，能够导致指甲改动，包含指甲增厚，指甲拱起，指甲褪色等。远期仍需求大样本、前瞻性研讨以断定急性和缓慢甲沟炎最佳的医治计划。
发生与甲周的皮肤软安排感染一般被称为甲沟炎。病程<6 周者为急性，病程>6 周者为缓慢。当甲板和甲周皮肤褶皱间的皮肤屏障受损后简单呈现甲沟炎，其感染病原菌一般为细菌或真菌。可是，其他非感染要素，如如化学影响，湿度过度，体系性疾病，药物等均或许导致甲沟炎发生。
甲沟炎处置原则是，根据甲沟炎发生的详细病因、病程、累及的规模、其他相关的文献要素，合理的挑选物理或手术介入医治，一起改动日常的活动习气。
解剖
详细指甲的解剖结构请参阅讲义。图 1 是指甲结构。
图 1：指甲结构示意图
急性甲沟炎
1. 病因和风险要素
大部分急性甲沟炎的发生均源于甲床部分的细小创伤，如肉刺，修剪指甲，吸吮手指，洗碗，针刺伤残留或不残留异物。这些细小的创伤能够使甲周正常的皮肤屏障损坏，导致细菌定植在甲周皮中。在一项对 61 例甲周炎的患者进行的研讨中发现，约 25% 的甲周炎是由厌氧菌引起，25% 甲周炎病原菌为需氧菌，其他 50% 患者为混合菌。
急性甲周炎最常见的需氧菌是葡萄球菌，γ溶血性链球菌，腐蚀艾肯菌，克雷伯杆菌，A 组β溶血性链球菌；最为常见的厌氧菌包含类杆菌属，革兰式阳性的厌氧球菌，梭菌属；其他细菌，如肠球菌，变形菌属，绿脓假单胞菌属等也可引起甲沟炎。此外，非细菌性病原体，如酵母菌，病毒等条件致病菌也可引起甲沟炎发生。急性甲沟炎发生时，并非一切患者均有显着的外伤病史。
2. 临床表现
急性甲沟炎首要表现为部分痛苦，皮肤发红，炎症反响，甲周皮肤肿胀，一般局限于单一节段。症状呈现的时刻纷歧，一般在创伤后 2-5 天内发生。在症状发生前期或许并不能观察到甲周皮肤的脓肿动摇。症状晚期，甲周皮肤脓肿动摇或许分散至甲下，累及对侧甲上皮和甲周皮。在甲板下可见脓肿构成，将甲板从甲床基质中推离分隔；此刻能够称之为甲周感染（图 2）。
图 2：图示急性甲沟炎及其临床预后。A，患者以急性痛苦和肿胀起病，在甲皱及甲板下呈现脓肿；B，3 周后急性甲沟炎愈合，感染好转，新的甲板构成，代替原先甲板。
3. 确诊
急性甲周炎的确诊根据患者病史和体检成果，在确诊患者急性甲沟炎时需求特别留意评价患者发生甲沟炎或许的风险要素，以此来初步判别引发患者甲沟炎的病原菌。例如，喜爱咬甲者病原菌或许和口腔分泌物有特定联系，如艾肯菌或许疱疹病毒；平常动物触摸较多的患者病原菌革兰阴性细菌的或许性较大。
Turkmen 等人引荐对甲周炎患者进行指端压力测试以断定甲周炎脓肿的规模。患有甲周炎的指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿构成部位（图 3）。确诊急性甲沟炎时一般无需印象学和实验室查看。
图 3：图示急性甲沟炎，甲周皮肤化脓，指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿构成部位。
4. 辨别确诊
虽然革兰阳性细菌占有了甲沟炎感染的绝大部分病原菌，可是在医治时仍需对病原菌进行辨别。疱疹性瘭疽是单纯性疱疹感染的一种临床表现，其在受感插手远端呈现一个或多个水泡（图 4）。
水泡内一般含有浆液性液体，但这些浆液性液体更污浊，有时会被误以为是化脓。疱疹性瘭疽一般发生在触摸病毒较多的正常人群中，但也可发生在前期发生过单纯疱疹感染的患者中。该病可经过 Tzanck 涂片或病毒培育进行确诊，疱疹性瘭疽忌讳切开和引流。
图 4：图示疱疹性瘭疽
此外，和疱疹性瘭疽相似，牛皮鲜，莱特综合征，天疱疮等均能够引发相似急性或缓慢甲沟炎的症状。类维生素，抗病毒药物或许化疗药物也可引起甲周炎症反响。
5. 非手术医治
甲沟炎的医治取决于炎症影响的规模和脓肿是否构成。对有细微炎症反响而无显着脓肿构成者，可运用温番笕水，醋酸铝溶液，醋，PVP 溶液或许洗必泰进行冲刷。但现在并没有严厉的临床研讨评价上述医治计划的有用性。
对轻度红肿但无脓肿构成的甲沟炎，在采上述医治的一起，可加用抗生素医治。部分或口服抗生素可用于医治部分红肿较为严峻和有少数脓肿构成的患者中。在某些情况下，部分抗生素能够联合激素类药物运用。
Wollina 等人比较了梭链孢酸+倍他米松和庆大霉素软膏医治急性甲沟炎的作用。依照 0（无）-3（重度）将皮肤发红，肿胀，渗出和痛苦等临床表现分为四级。运用梭链孢酸+倍他米松组缓解 50% 患者临床痛苦症状均匀时刻为 3.5 天，而庆大霉素软膏组对应时刻为 5.1 天。两种医治战略均有用，而无显着并发症。
口服抗生素战略，如复方新诺明，头孢氨苄，阿莫西林/克拉维酸，或许克林霉素一般能够掩盖常见的阳性细菌，如金黄色葡萄球菌和链球菌等。Tosti 和 Ilyas 等人引荐若置疑感染细菌为 MRSA，则需口服甲氧苄氨嘧啶；若置疑为口腔菌群感染，则需运用较为广谱的抗生素如阿莫西林克拉维片或许克林霉素片医治以掩盖厌氧菌。
6. 手术医治
一般手术医治急性甲沟炎仅适用与有清晰的脓肿构成，保存医治失利，或许炎症广泛累及甲上皮者。现在急性甲沟炎手术医治技能较多，根据甲沟炎累及的规模和结构不同可挑选不同的手术计划。现在并没有文献报导口服抗生素和手术引流医治甲沟炎两者间的有用性。有些学者引荐在手术引流后口服抗生素医治急性甲沟炎，可是也有学者引荐在手术引流后部分换药即可，现在也没有研讨比较上述两种医治计划医治急性甲沟炎的作用。
为引流脓肿，需运用 11 号或 15 号的刀片或一把游离举高器或一把止血钳，刺进甲板和甲床之间的空隙，树立引流通道，直至脓液完全减压（图 5）。此种办法能够防止在甲周皮肤褶皱部位的手术切断。但此种手术办法要求被引流的脓肿在甲沟周围，以便利引流。在初度脓肿引流完成后能够在甲周皮肤褶皱下放置凡士林纱布进行继续引流。
图 5：运用刀片或举高器对甲板下脓肿减压
Ogunlusi 等人介绍了一种侵袭更小的脓肿引流入路。运用 21 或 23 号针头举高甲周皮肤褶皱，以利甲周脓肿排出。引流后让患者口服抗生素医治。作者运用该办法医治 8 例甲沟炎患者，一切患者在处理后 2 天内均取得缓解，而且运用该办法进行医治时无需局麻或许继续换药引流。
较为广泛的脓肿或许接近甲沟的指端脓肿需求在皮肤上做切断以促进脓肿排出。在脓肿部分直接行切断能够做到脓肿直接引流（图 6）。
在进行指端脓肿切排时需留意，刀片的锋利边际应当远离指甲面，以防止损害甲生发质而构成后期的甲板变形。手术切排脓肿宜选用和外侧甲周皮肤平行的纵行切断。若两边均存在较严峻炎症和脓肿，则可在双侧行纵行切断，并翻开近端生发质上的皮肤褶皱，在皮肤褶皱下方放置凡士林纱布引流（图 7）。
若脓肿现已扩展至甲板下构成甲下脓肿，则需部分或悉数切除甲板，特别是该甲周炎的发生和甲板嵌顿相关时。当脓肿腐蚀整个甲板，导致甲板和甲床完全别离，此刻需求完全切除甲板。
图 6：拇指甲周炎脓肿切排。A，在脓肿动摇部位切开；B，脓肿切开减压；C，探针进入创伤探查。
图 7：急性甲沟炎发生，行双侧切开 a，甲皱翻起排脓 b，在翻起皮肤间垫入凡士林纱布维护
急性甲沟炎经过恰当的医治后很少复发。若确诊前期没有发现显着的脓肿，或许脓肿引流不完全、或清创不完全，则会导致甲沟炎的重复或继续发生。部分要素，如炎症感染的规模；患者全身要素，如糖尿病，免疫体系按捺状况等在甲沟炎感染复发过程中也有必定的作用。
可是，现在并没有研讨清晰急性甲沟炎复发的宿主风险要素。较多文献报导以为，急性甲沟炎医治失利是缓慢甲沟炎的一个风险要素，可是很少有研讨急性甲沟炎医治失利风险要素的相关文献。现在并没有文献支撑急性甲沟炎医治失利会呈现化脓性指头炎或许骨髓炎。
缓慢甲沟炎
1. 病因和风险要素
缓慢甲沟炎是指甲周皮肤缓慢炎症性改动，继续超越 6 周。引起本病的要素较多，一般和患者重复露出于同一影响因子，甲周皮肤软安排屏障遭受损坏而呈现细菌或真菌定植相关。家庭主妇，调酒师，理发师，厨师，游水者，护理等呈现缓慢甲沟炎的概率较高。其他内科疾病，如糖尿病，免疫按捺状况等均简单导致患者呈现缓慢甲沟炎。
白假丝酵母菌是缓慢甲沟炎最为常见的病原菌品种，文献报导在缓慢甲沟炎的患者中有 40-95% 可培育出该类型的真菌，但现在对其在缓慢甲沟炎发生和开展中的作用机制尚不清晰。假丝酵母菌或许是甲沟炎发生后继发定植于该部位的病原体，并可经过定植在甲沟处诱发、加重宿主继续性的炎症反响而发生缓慢甲沟炎症状。
Stone 等人进行的一项对缓慢甲沟炎的研讨中发现，对受试者进行继续的番笕液冲刷，直至皮肤呈现浸渍，然后在甲周皮肤定植可存活或不行存活的假丝酵母菌，可诱发相似缓慢甲沟炎症状的炎症反响，提示这类病原菌在缓慢甲沟炎的开展中起了必定的作用。
Tosti 等人比较了部分运用激素和体系运用抗真菌药物医治缓慢甲沟炎的作用，发现，运用部分激素类医治的患者临床功用改进更显着，18 例缓慢甲沟炎患者中仅有 2 例患者终究假丝酵母菌病原菌消除而得到治好。作者以为在缓慢甲沟炎的患者中，假丝酵母菌继发定植于甲周皮肤褶皱处，缓慢甲沟炎的临床表现更多的是源于炎症性反响而非病原菌感染。
2. 临床表现和确诊
一般，在确诊缓慢甲沟炎之前需获取患者详细的病史和体检信息。详细的病史一般会提示临床医师该患者是否长时刻处于一种或数种风险因子影响下。缓慢甲沟炎一般表现为皮肤发红，肿胀，痛苦，但皮肤红肿的程度一般要好于急性甲沟炎。
确诊缓慢甲沟炎时，患者的临床症状往往超越 6 周。患者的临床症状可呈现突然间的继续加重。甲周近端皮肤褶皱会抬起，并和下方的甲板别离。缓慢甲周炎一般会呈现甲形状的改动，如拱起，沟槽，褪色，甲板变圆等（图 8）。
图 8：拇指缓慢甲沟炎外侧及背侧观。可见指甲增厚，变黄，边际钝圆。
3. 辨别确诊
部分急性或缓慢甲沟炎的发生或许和特定的抗病毒或化疗药物相关。抗病毒药物，如拉米夫定等和甲沟炎开展，甲周化脓性肉芽肿的发生相关。足趾是甲沟炎较为常见的部位，手指也较多累及。
蛋白酶按捺剂和类维生素 A 医治药物能够诱发相似的皮肤副反响，终究可使蛋白酶按捺剂改动类维生素 A 的代谢机制，导致早前说到的皮肤副反响。抗表皮生长因子受体（EGFR）类化疗药物和甲沟炎的开展也存在必定的相关性，EGFR 按捺因子按捺 EGFR 表达，可导致缓慢甲沟炎的发生。
甲周的恶性肿瘤和副瘤综合症会发生相似急性或缓慢甲沟炎症状，如鳞状细胞癌，黑色素瘤，Kaposi 肉瘤，指端乳突状腺癌等均可诱发相似甲沟炎症状。但患者存在继续发生的甲沟炎，并兼并有恶性肿瘤病史，需考虑上述确诊。
4. 非手术医治
缓慢甲沟炎医治的第一步是防止影响因子影响和过度湿润环境。部分或体系运用医治药物能够作为医治缓慢甲沟炎的计划。
Tosti 等进行的一项随机，双盲对照，比较全身运用抗真菌类药物（250 mg 特比萘芬或许 200 mg 伊曲康唑）和部分运用激素类药物（0.1% 5 mg 甲基强的松软膏）医治缓慢甲沟炎的作用，研讨继续三周，在三周末，研讨者发现部分运用激素类药物的患者其缓慢甲沟炎的治好率更高（87.5% vs 34.4%）。
Tosti 等引荐，部分运用激素类药物应当作为缓慢甲沟炎医治的一线医治计划，一起他们也以为，缓慢甲沟炎更应当归类为炎症性疾病而非感染性疾病。
Daniel 等在一项归入 17 例缓慢甲沟炎患者的研讨中发现，联合运用防止影响+部分运用 0.77% 环比罗司悬液继续 6-12 周医治缓慢甲沟炎能够取得较好的临床作用。
作者以为，对这类患者医治时应留意防止甲沟炎的影响要素，一起医治真菌二次定植，两种办法联合运用能够极大的削减缓慢甲沟炎的复发概率。有文献报导在部分运用抗真菌药物的基础上联合部分运用激素类药物，但并没有发现其作用较独自部分运用激素类药物更好。
在一项针对 45 例缓慢甲沟炎患者的研讨中发现，运用 0.1% 的倍他米松软膏和 0.1% 的他克莫司软膏 3 周和单纯番笕清洗比较，均能够取得较好的医治作用。有学者引荐，对复发的缓慢甲沟炎患者，在手术介入医治前能够考虑运用全身抗真菌医治计划进行医治。
5. 手术医治
缓慢甲沟炎的手术医治仅适用与重复发生的病例中。医治缓慢甲沟炎的手术技能较多，包含切除或举高受累及的甲上皮安排。甲上皮的缓慢炎症反响能够导致纤维化，水肿，硬化，角质层鸿沟圆顿，上述要素联合作用能够导致甲周正常的防护屏障妨碍，影响血供，导致部分安排愈合困难。
在 1976 年，Keyser 和 Eaton 等人介绍了医治缓慢甲沟炎的甲上皮袋形缝合法，在甲皱背侧近端新月形切除部分皮肤，但不切除指甲。弧形切断远离甲上皮 1 mm，向近端延伸 6 mm，并向两边延伸至两边甲皱以包含一切或许的炎症安排。切除病变安排后运用双氧水浸泡，并定时换药，直至创伤表皮再生（一般为 2 周内，图 9-1）。运用该手术技能能够取得杰出的医治作用，但该手术办法取得杰出医治作用的原因尚不清楚。
图 9-1：甲上皮袋形缝合法
1981 年，Baran 和 Bureau 等人介绍了指甲近侧甲皱全切而保存甲板的技能。此手术办法和甲上皮袋形缝合法切断相似，但不保存远端的甲上皮，全切除后再创面上进行定时换药，并部分运用抗生素。该手术技能较甲上皮袋形缝合法简洁及有用，并具有较好的功用外观。
在一项 28 个手指的缓慢甲沟炎的患者的研讨中比较了甲上皮袋形缝合法保存或不保存甲板的医医治效，发现移除甲板的作用更好（图 9-2）。术后手术部位继续双氧水溶液冲刷，若患者创面细菌培育阳性，则行继续口服抗生素医治 2 周或直至细菌培育阴性。
图 9-2：甲上皮袋形缝合法运用实例
Pabari 等人运用 Swiss 弯曲技能医治急性及缓慢甲沟炎（图 10）。切开双侧甲皱，剥离近端甲皱，卷起，并缝合至皮肤上。后进行继续引流。术后 2-7 天撤除敷料和线结，卷起的皮肤复位，二期愈合。该技能的长处包含保存甲板，防止皮肤软安排残缺，Parari 等人以为该手术技能能够取得极好的治好作用。
图 10：Swiss 弯曲技能
手术医治后甲沟炎复发的概率现在仍不清楚。现在上临床上对治好和改进之间的不同确诊规范客观上构成了数据计算的困难。
较多临床研讨特别强调防止影响因子影响能够取得缓慢甲沟炎的较为满足的医治作用。
总结
手部的急性和缓慢甲沟炎在日常日子中较为常见。急性甲沟炎一般由急性细菌感染引起。对不兼并化脓的病例，能够经过口服抗生素、番笕冲刷等办法取得较好医治作用。若存在皮肤软安排的化脓，则引荐进行手术清创引流，手术技能较多，详细的挑选取决于感染的规模，是否存在嵌甲或许甲下脓肿，手术医师个人习气等。
远期需求重视单纯抗生素医治有化脓的甲沟炎的作用，手术引流术后是否需求给予抗生素医治取决于手术医师的判别和感染累及的规模。
缓慢甲沟炎一般表现为甲皱的继续缓慢炎症，是一个多要素作用的成果。露出于环境风险影响因子能够诱发缓慢甲沟炎的发生，甲沟炎发生后会呈现真菌的继发性定植，并加重炎症反响。处置缓慢甲沟炎的办法包含：防止风险影响因子影响，部分运用抗炎症药物；引荐在此基础上运用部分的抗真菌药物，但该办法运用存在争议。
手术医治能够作为缓慢甲沟炎复发病例的一个医治办法。手术医治能够有多个计划，而且医治作用满足。在切除缓慢炎症安排的一起移除甲板好像能够取得更好的医治作用。
