在阅览本文前，咱们预备了 6 个问题：
咬肌有几层？
咬肌怎样分型？
肉毒素瘦脸的原理是什么？
怎样挑选打针剂量及打针点？
打针作用怎样点评？
距离多久打针一次可保持作用？
假如你对以上问题的答案抱有疑问，那么，在实际操作前，你需求把握这一篇：
咬肌是影响面部中下二分之一外观的重要因素，咬肌的过度肥壮，会使下颌角杰出，下面部轮廓广大而构成方型脸。关于良性咬肌肥壮所形成的的方脸，传统的下颌角整形、咬肌切除以及吸脂等手术尽管能够到达重塑下面部轮廓的作用，但因其术后继续性肿胀、痛苦及需求较长的停工期等缺陷现已逐步被肉毒素打针医治所替代。
本文将体系介绍肉毒素瘦脸的理论基础，一起对术前点评、打针剂量及打针点的挑选、打针周期等实际操作问题进行相应总结：
问题一：咬肌有几层？
答：咬肌长约 8 cm，厚薄纷歧，最厚处可达 1 cm，由三层骨骼肌组成，包含浅（S）、中（M）、深（D）层，不同层次的咬肌肌纤维缩短方向也不同。
图 1 咬肌的肌纤维层次
咬肌中最兴旺区域坐落下鼻点到耳垂连线以下，因而，该区域为肉毒素打针的有用区域（图 2）
图 2 咬肌的长度、厚度及肉毒素有用打针区域
问题二：咬肌怎样分型？
答：术前，别离在咬肌静息和缩短状态下进行视诊及触诊查看，根据咬肌的膨出办法对咬肌进行分型，可将咬肌分为 I-V 型：
图 3 咬肌分型办法示意图
咬肌中不同层次（浅层、中层、深层）的肌纤维缩短方向不同是形成这种分型的重要原因（图 4）。
图 4 不同分型的咬肌缩短办法纵切面
问题三：肉毒素瘦脸的原理是什么？
答：在肥壮的咬肌中打针 A 型肉毒毒素，可阻断神经肌肉接头处的信号传导，使肥壮的咬肌松懈、麻木。必定剂量的肉毒素长时刻屡次打针，可使咬肌萎缩然后到达瘦脸的意图。
因而，良性咬肌肥壮是 A 型肉毒毒素打针的杰出习惯证，而关于下颌角骨性突起所形成的的方脸则不适合该医治。
问题四：怎样挑选打针剂量及打针点？
答：咬肌厚度是由肌肉力气所决议的，因而打针剂量应根据咬肌厚度而定。根据术前 B 超供给的印象学数据可将咬肌分为 3 度：
厚度＜10 mm 为轻度肥壮，打针剂量为每侧咬肌 20~25U；
厚度在 10~13.9 mm 为中度肥壮，打针剂量为每侧咬肌 25~30U；
厚度＞14 mm 为重度肥壮，打针剂量为每侧咬肌 30~40U；（以上肉毒素均以 BTX-A 打针为例，其他肉毒素产品有用剂量的转换请参阅该产品的临床实验数据及专题会议上的引荐剂量）
断定了打针总剂量后，打针点数量则首要取决于咬肌的分型（表 1）。打针时需比照纵向突起的相对膨出高度来分配每个打针点的打针剂量。一切打针点需坐落下鼻点到耳垂连线以下的有用区域，且打针在咬肌膨出最显着处。
别的，由于咬肌缩短是双侧一起缩短的，因而即便是两边咬肌不对称肥壮，也应双侧打针，较肥壮侧咬肌可相应多打针 5~10U。
表 1 打针剂量及打针点数量
咬肌厚度（mm）
轻度
（＜10）
中度（10~13.9）
重度
（＞14）
单侧咬肌 BTX-A 打针量（U）
20~25
25~30
30~40
打针点数（根据咬肌分型）
I
1
2
3
II
1
1
1-2
III
2
2
2-3
IV
3
3
3
V
-
-
3
问题五：打针作用怎样点评？
答：为了点评肉毒素医治作用，可引进一个一致的计算公式（图 7）：
图 7（a）打针前，（b）打针后第 n 个月； A 或 A' 经口裂水平线与下颌部左右交点之间的距离； B 或 B' 两边鼻翼之间的水平距离
该比值越大，阐明肉毒素医治作用越显着。Cohen JL 等人发现，肉毒素打针后一个月，该比值为 3.7%，打针后三个月时到达峰值 6.9%，而在打针后一年则又回落至 4%。另一项研讨的 B 超成果也证明了肉毒素药效的这一改变趋势。因而，为到达有用瘦脸，肉毒素打针需继续屡次医治。
问题六：距离多久打针一次可保持作用？
答：Cohen JL 等人的研讨发现，不规律性继续医治组（医治周期介于 7-12 个月）与规律性继续医治组（医治周期为 6 个月）的下面部宽度均匀缩窄率别离为 8.15% 及 12.42%，且后者的医治作用保持时刻更长。
Panfilov DE 在其专著 Aesthetic Surgery of the Facial Mosaic 中主张，下一次打针最好赶在咬肌力气开端康复但咬肌厚度还未康复到原始厚度的 1/3 前，即上一次打针后的 3~6 个月。
及时打针不只出于对求美者外观的考虑，还由于推迟打针将需求更很多的肉毒素来保持医治。详细的打针剂量应视咬肌厚度而定，后期的打针需相应削减打针剂量。
事例 1
医治前咬肌重度肥壮（厚度 16.9 mm），IV 型。医治剂量为每侧 40U，3 点打针。3 个月后，两边咬肌厚度别离减至 9.8 mm（左）及 8.4 mm（右）。
图 5 事例 1 患者肉毒素打针前（a）及打针后 3 个月（b）
事例 2
医治前咬肌非对称性肥壮，左边咬肌中度肥壮（厚度 13.4 mm），III 型；右侧咬肌重度肥壮（厚度 15.5 mm），II 型。医治剂量为左边 30U，2 点打针，右侧 40U，2 点打针。3 个月后，两边咬肌厚度别离减至 11.2 mm（左）及 11.5 mm（右）。
图 6 事例 2 患者肉毒素打针前（a）及打针后 3 个月（b）
结语
现在，肉毒素打针是医治良性咬肌肥壮较为便利且安全度较高的医治手法，能协助重塑下颌曲线，使求美者具有精美细巧的脸庞。作为临床操作医生，需对部分解剖及操作方法了解把握，牢记医治不行求快，应在安全剂量范围内进行规范化医治。
参阅文献
1. Cohen JL, Ozog DM, Porto DA, Park MY, Porto DA, Ahn KY. Contouring of the Lower Face and of the Lower Leg and Calf. John Wiley & Sons, Ltd; 2017.
2. Panfilov DE. Non Surgical Facial Rejuvenation with the 4R Principle: Innovative uses of BOTOX and facelifting with the Woffles Lift, a barbed suture Sling. Springer Berlin Heidelberg; 2006.
3. Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg 2014; 134(2):209e-218e.
