皮肤科医生常碰到呈现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或稀有病确诊起来颇具挑战性，常需求进一步查看。
近期，美国的 Longhurst WD 博士在 Int J Dermatol 上宣布了一篇总述，以 1 例拇指溃疡性肿块患者为例，论述了手指肿物的辨别确诊和一般途径，扼要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其医治，现介绍如下。
病例介绍
患者女，45 岁，右拇指外生性肿物 2 年余。查体见右拇远端指间关节处 4.2×2.5 cm 巨细的固定性粉赤色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图 1 和 2）。皮损发出恶臭，外表有显着出血和黄白色渗出物。患指活动规模受限，远端屈伸功用损失。无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。
图 1. 初诊时右拇指的体现
图 2. 右拇指特写显现结节、腐蚀和湿润外观伴白色渗出物
活检疑似鳞状细胞癌（SCC），前后位平片显现肿瘤直接蔓延至下方骨骼（见图 3）。患者接受了截肢，安排病理学示分解杰出的侵袭性 SCC，有疣状癌的特征（见图 4-7）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，成果阴性。
图 3. X 线显现肿瘤侵略患指远端指骨
图 4. 低倍镜显现分解杰出的鳞状细胞癌（HE 染色，×4）
图 5. 活检标本上部：分解杰出的鳞癌（HE 染色，×10）
图 6. 活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（HE 染色，×10）
图 7. 细胞的显着多形性（HE 染色，×40）
手指肿物的一般确诊途径
手指肿瘤多为良性，可依据病史和查体作出确诊。但是，即便小的肿块也或许侵略、压榨功用安排，导致缺血、痛苦、感觉反常、功用受限，需及时精确地作出确诊。在看似一般的肿物中辨认出恶性肿瘤很重要，前期处理可显着影响患者预后、功用和漂亮。
1. 肿瘤的天然病史可缩小辨别确诊的规模，包含肿瘤存在时刻、成长快慢、是否可移动、是否痛苦？体格查看供给了有关肿瘤特性的更多头绪：肿物质地软硬、是否透光、是否搏动伴可触及的震颤？
2. 如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步查看。皮损活检可供给安排学确诊，断定危害为良性、恶性仍是恶变前，以及侵略深度。
3. 如置疑深部侵略了下方安排，或许需求进一步印象学查看，在置疑恶性软安排或骨安排肿瘤时，印象学查看可作为榜首步点评。MRI 可断定附近软安排成分的劳累状况，CT 是评价骨骼劳累的规范查看。
腱鞘囊肿/粘液囊肿
腱鞘囊肿是手部最常见的软安排肿瘤，手指腱鞘囊肿最常发作于远端指间关节，此刻也称为粘液囊肿（见图 8）。常发作于 20-40 岁，女人好发，病变性质为良性，或许由外伤引起的滑膜疝和粘液样变性所造成的。
图 8. 充溢粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊（HE 染色，×10）
粘液囊肿可有痛苦，因为病变部位常见骨赘和骨关节炎，痛苦或触痛症状常由骨关节炎或骨赘而非囊肿自身所造成的。因为与关节囊之间的衔接未闭，危害巨细还可呈现动摇。危害的囊性特色可透过光线。安排学上，本病由充溢粘液的囊肿构成，以窄蒂与附近关节囊相连。
开始医治可采纳调查或夹板固定保存医治。持续性痛苦的囊肿可手术切除。也可抽出粘液后以弹性纱带加压包扎。
腱鞘巨细胞瘤
腱鞘巨细胞瘤（GCT）是第二常见的手部软安排肿瘤（见图 9），体现为附近远端和近端指间关节的缓慢增大的结节，多见于 40 岁以上者。
图 9. 腱鞘巨细胞瘤。示指掌侧缓慢增大的痛苦性肤色结节
虽然性质为良性，一般无症状，GCT 的扩张效果可压榨神经、阻塞循环并或许扩展至骨。不断扩张的危害可引起痛苦、感觉反常和手功用受限等症状。与腱鞘囊肿不同，这些肿瘤不透光，或许经过炎症、增生进程构成。无恶变风险，但如切除不彻底复发率高达 44%。
寻常疣
寻常疣是最常见的手/指赘生物，与 HPV 1、2、4 和 29 型有关。其他 HPV 型别可引起手部其他亚型的疣，如 3、10、28 和 49 型可引起扁平疣，7 型可引起屠夫疣。
图 10. HIV 感染患者中的多发性寻常疣
疣好发于重复细微外伤部位，可在大约 2 年内自行衰退，但在免疫抑制的患者中时刻可更长。疣性质为良性，很少恶变，但 90% 的甲周鳞癌有 HPV 16 感染。
疣的医治办法许多，但特效疗法，包含外用水杨酸盐、冷冻和炙烤。对传统疗法抵抗者还可选用咪喹莫特、白色念珠菌抗原打针、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲染料激光医治。对甲周部位医治抵抗性疣，主张活检扫除 HPV 16 相关的鳞癌（见图 10）。
表皮囊肿
表皮囊肿（EIC）为第三常见的手部肿瘤，占陈述病例的 4-14%。发病机制为细微外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位，构成充溢角蛋白的囊肿。
临床体现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。巨细可从数毫米至数厘米不等。一般无症状，无需医治，但依据巨细和部位可影响手功用，也可发作炎症或感染。
手术切除可治好，但应完好取出内层囊壁和内容物。切除不彻底时复发率高。
汗孔瘤和汗孔癌
汗孔瘤是来历于终末汗腺导管表皮部分的良性隶属器肿瘤，可发作于皮肤任何部位但掌跖最常见，或许与部分外分泌腺密度大有关（见图 11 和 12）。发作于手指甲皱襞者也有陈述。
图 11. 汗孔瘤。一处 5×5 mm 赤色坚实的丘疹，中心部分润滑，周围皮肤呈领圈状
图 12. 汗孔瘤。真皮内肿瘤细胞构成境地清楚的结节（HE 染色，×10）
汗腺肿瘤稀有，占原发性皮肤危害的 1%，汗孔瘤占其间的 10%。虽然汗孔瘤为良性，但恶变为汗孔癌的概率高达 18%。汗孔癌是汗孔瘤的恶性类似物，可新发或由良性病变发展而来（见图 13）。
图 13. 汗孔癌。危害内的不典型细胞和囊腔（HE 染色，×20）
临床上，汗孔瘤典型地体现为无症状性赤色或肤色结节，也可有显着的缓慢成长、裂隙、结痂、不适或瘙痒。汗孔癌常体现为坚实的无症状性赤色或紫罗兰色结节，可伴出血、溃疡、突发性瘙痒和短时刻内快速成长。
如汗孔瘤的危害不深可电灼损坏，如危害过深可手术彻底切除，两种办法均稀有复发。汗孔癌广泛手术切除的治好率高达 70-80%，20% 的病例在 4 个月至 12 年内复发，20% 的病例发作淋巴结搬运。
纤维瘤
纤维瘤约占手部肿瘤的 1-3%，好发于近端指间关节腱鞘处。常体现为局限性无痛性肿块伴分叶结构，常与 GCT 难以区别。
有些纤维瘤常见于特定人群，婴儿指纤维瘤病见于 2 岁以内儿童，体现为指间关节处直径小于 2 cm 的孤立性或多发性肉色结节（见图 14），大多数危害可自行衰退，故主张保存调查。
图 14. 婴儿指纤维瘤病。发作于一例 17 个月大儿童手指的坚实、无触痛的赤色结节
在成人患者中，典型体现为新发的圆顶形丘疹伴周围皮肤拱起（见图 15 至 17），安排学体现角化过度伴纤维性中心，故未被分类为真实的纤维瘤。它们的性质为良性，不能自发衰退，医治挑选为部分切除。
图 15. 体现为有蒂形状的取得性指纤维角化瘤
图 16. 体现为轻度拱起性丘疹的取得性指纤维角化瘤
图 17. 取得性指纤维角化瘤，示角化过度、棘层肥厚伴增厚的胶原束（HE 染色，×10）
甲周纤维瘤也称为 Koenen 肿瘤，是发作于手指远端的纤维瘤，与结节性硬化症有关，也可见于非结节性硬化症患者。这些纤维瘤为良性，彻底切除可治好。
神经鞘瘤和皮肤神经纤维瘤
神经鞘瘤是一种良性疾病，是手部最常见的神经肿瘤（见图 18），典型体现为无痛性、缓慢增大的圆形肿瘤，好发于中老年人。与皮肤神经瘤不同，神经鞘瘤坐落神经鞘外，有包膜，细心切除后可不复发。
图 18. 神经鞘瘤。包膜完好，梭形细胞摆放细密，伴散在的细胞粘液样病灶（HE 染色，×10）
皮肤神经瘤是第 2 常见的神经肿瘤，有神经纤维穿行于危害，无法单纯经过手术切除。医治需求手术切除联合神经修正或移植。
典型危害体现为肤色、圆顶结节，有时可有下垂或丛状（弥漫性）形状，危害数量不断增多，可伴有痛苦或功用障碍。神经瘤在儿童期前不发病，性质为良性，I 型神经纤维瘤病憎恶变为神经纤维肉瘤。
血管性肿瘤
血管性肿瘤有各种类型，仅对常见类型进行总述，手指血管肉瘤极为稀有。
化脓性肉芽肿占一切手部肿瘤的 1-2%，常发作于细微外伤部位（见图 19），体现为手指暗赤色反光的、质脆、有蒂或圆顶形结节，成长敏捷，细微外伤即可出血。
图 19. 发作于小指的化脓性肉芽肿
医治办法有手术切除、电枯燥和刮除医治，还可采纳硝酸银重复腐蚀和脉冲染料激光医治。虽然化脓性肉芽肿为良性疾病，但其体现可仿照无色素性黑素瘤和 SCC 的变型，有人主张对一切的化脓性肉芽肿病例进行活检以扫除恶性肿瘤。
血管瘤为内皮细胞良性肿瘤，占手部血管性肿瘤的 2-6%，见于出世后 1 年内，体现为赤色至紫赤色、鸿沟不清的拱起性肿块，在 1-5 岁内可自发性衰退，期间可呈现增殖阶段，70% 的危害在 7 岁前彻底衰退。引荐保存医治，使危害自行演化。
血管瘤还可作为一系列综合征的组成部分，特别是 Maffucci 综合征，它是一种非遗传性疾病，可伴有多发性血管瘤和最常发作于指或掌骨的内生软骨瘤，好发于青春期前，需活跃医治以防恶变。
血管球瘤是另一种常累及手指远端和甲床的血管性肿瘤，约占手部肿瘤的 2%（见图 20 和 21）。血管球体为具有体温调理功用的动静脉结构。患者常主诉温度下降时局限性点状痛苦，可见手指远端或甲下蓝色、压之褪色的丘疹性危害。可手术切除治好。
图 20. 血管球瘤。来历于甲板近端的肤色肿瘤
图 21. 血管球瘤。多发性血管腔，周环绕以集合的球细胞（HE 染色，×10）
皮肤癌
皮肤癌是手部最常见的恶性肿瘤，在本总述的文献中均说到日光露出是一项风险要素，以下为几种常见类型。SCC 最常见，占一切病例的 35-90%，可自发发作或在前驱皮损如日光角化病、鲍温病或 HPV 16 型疣的基础上发展而来（见图 22）。
图 22. 累及示指远端反面的鳞状细胞癌
1. 鳞状细胞癌（SCC）
SCC 好发于日光露出的手背，很少发作于指缝，其外观变异大，包含结节、丘疹或斑块，可体现为红褐色或肤色伴鳞屑、结痂、溃疡和硬结。甲床 SCC 常伴 HPV 16 感染，最常累及榜首、二趾和拇指。
手指远端 SCC 的引荐医治为 Mohs 手术，以保存手功用和漂亮。如侵略骨则需求更急进的医治，包含截肢。角化棘皮瘤体现为坚实、拱起的结节伴中心脐形洼陷（见图 23）。规范医治为手术切除，有利于漂亮和安排学确诊。较大的危害可采纳 Mohs 手术。
图 23. 角化棘皮瘤。中心为角质栓，周围为正常表皮（HE 染色，×4）
2. 基底细胞癌（BCC）
BCC 也倾向发作于手背，占手部恶性肿瘤的 10%，男性发病率较女人高 4 倍。结节性基底型为 BCC 最常见的变型，体现为粉赤色蜡样皮损伴毛细血管扩张，随时刻发展为溃疡性危害，具有拱起的珍珠状边际。
BCC 搬运稀有，有多种医治办法，但手术切除是规范医治，Mohs 手术的复发率低于 1%。
3. 黑素瘤
黑素瘤死亡率高，发病率不断升高，但在一切皮肤癌中仍最低，发作于手指者稀有。黑素瘤占手部肿瘤的 3%，其间皮肤和甲下黑素瘤发作频率适当。
黑素瘤体现变异大，包含结节性黑素瘤、肢端斑点样、浅表分散性和恶性斑点，均可仿照其他手指病变如疣、慢性感染、纵向黑甲和坏疽性脓皮病。黑素瘤起病藏匿，可体现为新发的色素性危害或发作于既存的痣（见图 24 和 25）。
图 24. 肢端原位黑素瘤。黑素细胞见于表皮中下层（HE 染色，×4）
图 25. 肢端原位黑素瘤。基底层来历的黑素瘤搬迁进入表皮（HE 染色，×40）
对可疑危害的评价遵从 ABCD 准则（不对称、鸿沟不规则、色彩不均匀和直径大于 6 mm），有助于断定是否需求安排活检。当甲下呈现色素性危害时，可遵从 ABCDEF 准则（年纪/人种、条带宽度、改变、手指劳累、扩展至甲皱襞、黑素瘤个人或宗族史）。
前期辨认和医治后生存率杰出，因而，对任何无法解释的手指色素性危害均应进行活检。对累及甲床者，需求以 3 mm 环钻活检、刮取或切除进行精确评价，但术前必须向奉告患者潜在的甲营养不良风险。
手术切除是首要医治手法，依据侵略深度断定手术边际。原位病变选用 0.5-1.0 cm 边际，中等厚度（1-2 mm）的病变选用 1-2 cm 边际，厚度大于 2 mm 需求 2 cm 手术边际。在侵袭性病变时，需考虑截肢以取得充沛的手术边际。
医治甲下黑素瘤需在劳累的最远端指间关节处截肢，但近年来提出了采纳更保存的手术办法保存手指的漂亮和功用，但保存术式的预后是否非劣效于截肢还存在争议。岗兵淋巴结（SLN）是否劳累是原发性皮肤黑素瘤最重要的预后要素。
薄层危害无需 SLN 活检，但以溃疡为特征或有丝分裂率大于 1 个/mm2 时，应考虑 SLN 活检。危害厚度大于 0.75 mm 的淋巴结搬运风险大于薄层危害，如无其他风险要素，是否惯例活检还有争议。中等（1-4 mm）至厚（> 4 mm）危害均应进行 SLN 活检。
上皮样肉瘤
手指软安排肉瘤稀有，最常见的是上皮样肉瘤（见图 26）。本病常发作于 15-35 岁男性的手指、手部和前臂，体现为皮下安排深部缓慢增大的、褐色至白色可触及结节，外观与环状肉芽肿、类风湿结节、掌筋膜痉挛和 SCC 类似。也可呈现溃疡。
图 26. 上皮样肉瘤。混合的嗜酸性恶性梭形细胞和上皮样细胞（HE 染色，×10）
因为安排学体现为炎症进程，误诊并不稀有。本病搬运常见，大多数病例经前期确诊和手术医治后可治好。手部的其他软安排肉瘤还包含滑膜肉瘤、恶性纤维安排细胞瘤和隆凸性皮肤纤维肉瘤等，但均稀有。
搬运性病变
手指搬运极为稀有，仅 0.1% 的骨搬运发作于手部。在 16% 的手指搬运病例中，手指体现为恶性病变的首发体征。总体上，手部搬运性肿瘤预后差，按发作频率依次为远端指骨、掌骨和近端指骨。作出确诊后，应转诊至肿瘤科进行全面查看。
骨良、恶性肿瘤
鉴于骨良、恶性肿瘤更适合由骨科和整形外科进行处理，故本总述未对这些疾病进行总结。
