肱骨近端骨折约占成人一切骨折的 5%～6%，在一切常见的骨质疏松骨折中发作率居第三位。跟着年纪的增大，女人患者发作肱骨近端骨折的风险是男性的 3 倍。肱骨近端骨折的医治办法包含非手术医治、微创截骨固定、切开复位内固定以及肩关节置换等等。骨密度下降、内侧柱缺少骨质支撑、骨折复位不良以及年纪添加是导致手术失利的风险要素。
腓骨植骨和打针用植骨替代资料是现在肱骨近端骨折内固定医治中用到的常用加强固定办法。在近期的 Current Orthopaedic Practice 杂志上美国 Thomas Jefferson 大学的 Lawrence 等依据最近的临床和生物力学研讨对此进行了具体论说。
内固定失利的猜测要素
众所周知，皮质骨厚度和松质骨密度与内固定装置的拔出、曲折和强度密切相关。依据文献报导肱骨近端骨折断定钢板固定后的失利率在 8.6%～31% 之间。生物力学研讨证明肱骨内侧皮质破坏会导致失利载荷下降 48%，而选用适宜的螺钉对内侧肱骨距进行修正后则能够将失利载荷进步 31%。
在临床上，复位丢掉和螺钉切出是导致进行翻修手术的最常见原因（图 1）。Krappinger 等人在一项研讨中发现部分骨密度下降、内侧肱骨距缺少支撑、非解剖复位、年纪添加是猜测骨折固定失利的风险要素。手术医师能够操控的要素包含内侧柱的支撑和复位质量，而关于患者年纪医师则力不从心。最近的生物力学研讨主张对松质骨的骨密度进行加强能够最有用的改进骨骼的机械强度。在手术处理这些骨折时，骨密度代表了一个重要的可变要素。
图 1 印象学显现失利的肱骨近端内固定，螺钉切出、骨折内翻陷落
加强技能
为了处理骨密度下降所构成的机械失利，结构加强技能是一种有用的手术办法。本文首要重视的是选用腓骨植骨和打针用植骨替代资料来加强肱骨近端骨折的固定。其他的技能例如肱骨植骨、股骨头植骨、髂骨植骨等等技能不在本文评论规模。
腓骨植骨有助于辅佐复位、进步骨量、加强固定作用和下降复位丢掉。更为重要的是，同种异体腓骨植骨有助于树立肱骨近端内侧柱的支撑。Gardner 等初次证明了内侧柱支撑与保持骨折复位之间的联系。近期的一些临床和生物力学研讨显现内侧柱支撑能够加强固定的稳定性、进步作用、下降并发症发作率。
磷酸钙骨水泥和硫酸钙骨水泥是两种最首要的常用打针用植骨替代资料。由于具有优胜的抗压强度和缓慢的吸收率，磷酸钙骨水泥取得了越来越广泛的运用。由于具有实用性、生物相容性、抗压强度高、能够适用于每个患者的骨质残缺，打针用植骨替代物具有许多优势。尽管打针用植骨替代物在肱骨近端骨折中的运用文献较少，可是其他部位的研讨成果显现它是一种很好的加强固定办法。
腓骨植骨
1. 生物力学研讨
从 2013 年至今只要一项研讨对肱骨近端骨折腓骨植骨加强固定进行了生物力学研讨。Lee 等选用 20 个人工肱骨近端骨折标原本查验几种固定办法的机械性能，包含单纯的传统钢板固定、传统钢板固定联合髓内腓骨植骨、单纯的断定钢板、断定钢板联合髓内腓骨植骨。作者发现在这四种固定办法中，断定钢板联合髓内腓骨植骨的机械强度最佳。无论是传统钢板仍是断定钢板固定，联合髓内腓骨植骨后的最大载荷都进步了 2 倍以上。而断定钢板联合髓内腓骨植骨的固定强度几乎是传统钢板联合髓内腓骨植骨的 1.5 倍。
2. 临床研讨
据咱们所知，从 2013 年至今有 4 项研讨对肱骨近端骨折腓骨植骨加强固定的临床作用进行了研讨（表 1）。每一项研讨均运用断定钢板。
表 1 腓骨植骨相关研讨的临床成果
erkes 等医治了 14 例杂乱的肱骨近端骨折，骨折延伸至主干，其间 11 例取得随访，均匀随访 16 个月。一切的 11 例骨折均取得骨折愈合，均匀愈合时刻为 3 个月。没有患者呈现螺钉穿出或许是肱骨头缺血性坏死。1 例患者呈现了创伤裂开而进行了清创手术。别的 1 例患者呈现了异位骨化，经过关节镜手术去除。还有 1 例患者由于钢板影响而进行了内固定取出手术。
Hinds 等选用断定钢板联合异体腓骨植骨的办法医治 71 例二、三、四部分肱骨近端骨折，均匀随访 71 个月。在该组患者中，有 1 例患者呈现了肱骨头坏死陷落和螺钉切出。作者并未发现晚年患者（大于 65 岁）与年青患者在骨折失利率或许是其他客观作用目标方面存在显着差异。
Little 等选用内固定结合髓内腓骨植骨加强固定医治 72 例肱骨近端骨折患者，对术前印象上冠状面的变形与功用成果之间的联系进行评价。有 1 例患者呈现了大结节移位、肱骨近端钢板切出而需求进行翻修手术。除此之外，还有 1 例患者呈现肱骨头坏死、2 例浅表创伤感染、3 例深部感染和 5 例螺钉穿出。术前内翻移位组和外翻移位组患者在并发症与作用方面并无显着差异。
Tan 等选用断定钢板联合髓内腓骨植骨医治 9 例肱骨近端骨折，对其前期临床和印象学成果进行评价。在术后 3 个月时，一切患者均呈现印象学骨痂构成体现，头-干角得到保持。患者的肩关节活动功用得到改进，没有呈现螺钉切出的状况。
打针用植骨替代物
1. 生物力学研讨
从 2013 年至今，有 5 项研讨对打针用植骨替代物在肱骨近端骨折中的运用进行了生物力学的研讨。这 5 项研讨均是对磷酸钙骨水泥进行的研讨，选用断定钢板进行尸身标本的肱骨近端的固定。
Gradl 等在 11 个双侧肱骨标本上模仿了二部分骨折，干骺端破坏内侧柱缺少支撑。一半的肱骨骨折选用磷酸钙骨水泥进行加强固定。成果发现加强固定组的轴向强度和失利载荷均呈现显着上升。非加强固定组的失利类型包含内翻移位、钢板彻底、螺钉向盂肱关节穿出。加强固定组的失利办法则为骨折部位远端的肱主干骨折。
Kathrein 等在 5 例配对尸身标本上模仿稳定型和不稳定型肱骨近端骨折。一半的标本选用磷酸钙骨水泥加强固定。在不稳定型骨折加强固定的标本中，在进行加载时的周期运动与内翻倾向显着小于未进行加强固定的标本。
Kennedy 等在 14 具尸身肩关节标本中模仿 3 部分肱骨近端骨折。一半的标本选用磷酸钙骨水泥加强固定。在 500N 的载荷加载状况下，加强固定组的骨块间移位和位移峰值均显着下降，失利载荷呈现上升。对照组 7 例标本的失利类型均为外翻紧缩。在加强固定组，只要 2 例标本呈现了外翻紧缩。其他 5 例标本失利办法为近端干骺端螺钉的失利。
Kenndy 等对三部分肱骨近端骨折磷酸钙骨水泥加强固定的作用进行了计算机剖析。他们进行了一项有限元剖析。成果发现磷酸钙骨水泥加强固定使得内侧骨块上的螺钉周围应力下降了 97%，断定螺钉体系的均匀应力下降了 78%。
Röderer 在 6 具配对尸身肩关节标本中模仿 3 部分肱骨近端骨折。一半的标本在 2 枚螺钉固定后运用磷酸钙骨水泥加强低固定骨密度区域。他们发现加强固定组的失利载荷显着上升。
2. 临床研讨
据咱们所知，从 2013 年至今，只要 1 例临床研讨对打针用植骨替代物在肱骨近端骨折中的运用进行了报导。
omasundaram 回忆性剖析 22 例肱骨近端骨折硫酸钙骨水泥加强固定的作用，均匀随访 24 个月。DASH 评分均匀为 16.18，改进 Constant 评分均匀为 64.04。作者选用的改进 Constant 和 Murley 评分排除了力气的评价，评分量表的最大评分为 75。一切骨折均取得愈合未呈现并发症。4 例患者由于关节生硬和其他兼并损害所以恢复时刻较长。均匀在术后 6 个月，一切患者的硫酸钙骨水泥就被正常的骨小梁替代。
咱们的做法
由于依据现在的文献很难得到在肱骨近端骨折中运用加强固定的最佳流程决议计划图，咱们只能依据现有的资料在术中判别什么才是这些杂乱骨折的最佳医治办法。一旦决议运用断定钢板手术医治肱骨近端骨折，咱们就会评价内侧皮质的完整性。
外翻崁插型骨折大结节移位时，内侧皮质的衔接一般能够被保存（图 2）。可是在进行满足的骨折复位之后在肱骨头外侧会存在显着的空泛。这一空泛是由于受伤时松质骨遭到的碰击而构成。在完结肱骨头复位和肱骨近端断定钢板固定之后，这一空泛能够运用破坏的异体松质骨或许打针用磷酸钙骨水泥进行填充（图 3）。
图 2 三部分外翻嵌插型肱骨近端骨折的前后位和 Y 位 X 线（A-C），轴位和冠状位 CT 印象（D-F）
图 3 一旦完结断定钢板固定（A），那么就注入磷酸钙骨水泥（B），图 C 和 D 显现的是术中和术后 6 个月的 X 线片
有些状况下，在运用钢板对骨骼进行加压之后，结节骨块会被过度复位进入骨折空泛内，这时，咱们就会挑选在对大结节骨块进行复位之前运用松质骨填充空泛。在这种状况下，松质骨植骨要优于打针用植骨资料，由于它能够供给及时的结构支撑。
假如在骨折复位内固定完结之后进行植骨，咱们倾向于运用打针用植骨资料进行孔洞填塞。在大结节前方一般存在一个窗口能够用于加强固定资料的打针。
关于骨质疏松性二部分骨折，内侧肱骨距缺少支撑的状况下，强烈主张依照 Gardner 等人介绍的办法运用髓内腓骨植骨进行加强固定（图 4），将腓骨紧贴内侧皮质放置来支撑破坏的肱骨内侧距。
图 4 骨质疏松性二部分骨折的前后位 X 线（A 和 B），术中运用腓骨植骨加强固定（C 和 D）
关于肱骨头内翻移位、内侧皮质支撑损失的三部分、四部分肱骨近端骨折，咱们惯例选用磷酸钙骨水泥或许同种异体松质骨进行加强固定。有必要留意对内侧距进行复位以保证磷酸钙骨水泥不会浸透进行软组织。假如内侧距过于破坏无法复位，能够在透视下缓慢打针骨水泥，将打针套管针或许打针针头远离内侧距。在这种状况下，能够运用一个较小的套管针头或许打针针头用以操控骨水泥的分散。
关于这类患者，咱们并不运用髓内腓骨植骨，由于三部分、四部分肱骨近端骨折很简单呈现肱骨头坏死，后期需求进行翻修手术或许是关节置换手术。在一个运用髓内腓骨植骨骨折愈合的患者中进行肩关节置换手术会十分困难，简单呈现术中并发症。
在进行手术时，咱们加强固定的决议计划并不呆板，可是需求留意咱们常常运用缝合技能固定肩袖，并且在进行内固守时会至少置入 1 枚向上的斜行断定螺钉（内侧支撑螺钉）来固定内下方骨块。在决议是否进行加强固守时需求考虑骨折类型、骨折破坏程度、复位质量、患者相关要素等等状况。
尽管避免复位丢掉和螺钉切出是进行加强固定的首要原因，但进行加强固定还有别的一个相同重要的原因，那就是改进「立刻」内固定的稳定性来促进前期活动。在肱骨近端骨折内固定后关节生硬或许是最被轻视的并发症。
咱们以为选用加强固定后患者能够进行前期安全的功用操练，然后改进功用作用。后期需求进一步展开肱骨近端骨折加强固定的临床和生物力学研讨，取得根据循证医学的医治流程计划并对这些技能的费用-作用状况进行评价。
定论
肱骨近端骨折是临床上十分常见但又十分具有挑战性的骨折。有许多外科办法能够用于肱骨近端骨折的医治，不同的内固定的医治成功率不同，有时会带来较高的并发症发作率。临床医师在挑选怎么医治肱骨近端骨折时有必要将骨密度和骨骼质量归入考虑。
加强固定能够改进生物力学强度和临床成果。尽管存在多种加强固定的办法，可是髓内腓骨植骨和打针用磷酸钙骨水泥代表了最为盛行的两种办法，具有很好的发展潜力。后期需求进行进一步的生物力学和临床研讨来断定加强固定的医治流程，并对肱骨近端骨折加强固定和非加强固定进行比较。
