胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（ESD）是指黏膜下打针后运用各种特别电刀逐渐别离黏膜层与固有肌层之间的安排，并将病变黏膜与黏膜基层完好剥离切除的办法，是一种安全有用的内镜下微创医治新技能，在前期胃癌等胃黏膜病变的医治中发挥了重要作用，但 ESD 围手术期究竟该怎么用药？
2015 年 5 月中华医学会消化内镜学分会在姑苏安排召开了胃黏膜病变 ESD 围手术期用药的专家研讨会，形成了我国胃黏膜病变 ESD 围手术期用药专家主张，下面罗子依据原文简略总结了一下，期望大家能从中获益。
那么究竟什么是 ESD，我想许多小医师或许跟罗子相同触摸并不多，那么下面这个 ESD 操作流程示意图应该能帮到你。
图 1.ESD 操作流程示意图（图来源于 medwave 网站）
胃 ESD 围手术期用药的意图首要是为了保证操作安全、防治并发症并促进人工溃疡的愈合。胃 ESD 虽归于微创手术，但受设备器械、操作者经历、技能办法及患者全身状况等多要素的影响，仍存在必定的并发症发作率，故要想清晰围手术期用药，仅掌握 ESD 手术流程还不行，对 ESD 的并发症也需求一个全面的了解。
那么 ESD 的并发症是什么？跟一切内镜下操作相同，ESD 的首要并发症包含出血、穿孔、狭隘等。
内镜医治并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血。急性很多出血是指术中活动性渗血或喷发性出血且内镜下止血困难，需中止手术和/或输血医治，手术当日或次日 Hb 较术前下降 ≥ 20 g/L。
迟发性很多出血是指术后 4 周内呈现呕血、黑便或血便，Hb 下降 ≥ 20 g/L，或伴血流动力学不安稳，需再次行内镜下止血和/或输血医治的状况。
胃 ESD 的穿孔发作率为 1.2%~4.1%，多为术中穿孔。术中内镜下穿孔、术后腹部 X 线平片呈现膈下游离气体、CT 提示腹腔游离气体、术中造影见造影剂外溢或患者呈现腹膜影响征，应考虑为穿孔。
图 2.a 示胃 ESD 后发作推迟性出血；b 示食管 ESD 后发作穿孔（图片来源于 nature 杂志）
ESD 术后狭隘以食管部位病变多见，一般胃腔狭隘发作率较低，首要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的 ESD 术后。别的，ESD 医治后可呈现时刻短菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特别处理。
了解到以上这些内容后，下面要点内容来了，一致中有关 ESD 围手术期的用药主张如下：
优化操作环境及条件的用药主张
1. 祛泡剂和黏液祛除剂：引荐惯例运用以改进胃 ESD 手术视界。
可将 2 万单位的链霉蛋白酶、80 mg 二甲桂油或 80 mg 西甲桂油和 1 g 碳酸氢钠加人 50~100 ml 饮用水（20~40℃）中，振摇混悬后在操作前 10~30 min 口服。
关于行冷静/麻醉 ESD 的患者，依据我国消化内镜医治冷静/麻醉的专家一致定见， 一般患者应在术前禁食至少 6 h，术前禁水至少 2 h；可按需服用小于 50 ml 的黏膜清洁剂。
2. 解痉药：主张运用以保持相对安稳的内镜操作环境。
术前 3 min 给予丁溴东莨菪碱 10~20 mg 缓慢静注，可有用按捺胃肠活动，如操作时刻长，可追加给药。伴严峻心脏病、胃肠道机械性狭隘、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。
胃 ESD 操作或许影响胃活动，且操作时刻相对较长，国外文献报道术中部分喷洒薄荷油或 L-薄荷醇可防止重复全身运用抗胆碱药物的副作用，但国内尚缺少运用经历。
防备术后并发症用药
1. 抑酸药
（1）质子泵按捺剂（PPI）是胃 ESD 术后防备出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。主张从手术当天起静脉运用 PPI（如泮托拉唑 40 mg， 1 次/12 h），2~3 d 后改为口服标准剂量 PPI（如泮托拉唑 40 mg，1 次/d），早餐前半小时服药，阶段 4~8 周。
（2）操作时刻长、剥离规模大、病变坐落胃中下 2/3、使 用与胃损害/出血潜在相关的药物等为胃 ESD 术后迟发出血的危险要素，伴有上述危险要素的患者主张选用 8 周 PPI 阶段。
（3）人工溃疡规模大、术中重来电凝止血、凝血功用反常、糖尿病患者等为已知的胃 ESD 人工溃瘍推迟愈合的危险要素，因而，伴有上述高危要素的患者，可酌情添加 PPI 用量、延伸阶段或加用胃黏膜维护剂。
（4）H2 受体抬抗剂（H2RA）防备胃 ESD 术后迟发出血和促进人工溃疡愈合的作用不及 PPI。
2. 抗酸药及胃黏膜维护剂
（1）抗酸药：包含氢氧化铝、铝碳酸镁等，能中和胃酸；主张与抑酸药（如 PPI）联合运用于术后并发症的防备。
（2）胃黏膜维护剂：胃黏膜维护剂与 PPI 联用有必定协同作用，可改进人工溃疡愈合，进步愈合率，主张有推迟愈合危险要素的患者运用，如口服瑞巴派特（100 mg/次，3 次/d）联合 PPI。硫糖铝混悬液也有必定作用。
3. 止血药物
因部分止血药物有致血栓危险，不引荐作为一线药物运用。对无凝血功用障碍的患者，应防止乱用此类药物；对有血栓栓塞危险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。
4. 抗菌药物
（1）不引荐惯例防备性运用抗菌药物。有感染高危要素的患者，可酌情考虑运用。一般术后用药总时刻不该超越 72 h。
（3）依据卫生部抗菌药物运用准则，围手术期主张选用第 1 或 2 代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。
术后迟发性出血辅佐用药
胃 ESD 术后迟发性出血首选内镜下止血。别的，引荐大剂量静脉运用 PPI，敏捷使胃内 pH 值进步至 6 以上，并促进血小板集合和防止血凝块溶解，以便于止血和防备再出血， 适用于很多出血患者。研讨标明静脉运用惯例剂量 PPI，实用性强，作用或与大剂量 PPI 适当。
铲除幽门螺杆菌（H.pylori）医治
承受 ESD 医治的前期胃癌患者，引荐铲除 H.pylori 以防备异时癌发作。
特别人群的围手术期用药
1. 服用抗栓药物患者的围手术期用药调整
（1）服用抗栓药物的患者围手术期用药调整有必要权衡出血和血栓栓塞的危险，充沛评价胃 ESD 的紧迫性、患者发作血栓栓塞和出血的危险后，拟定手术计划和抗栓药物的调整计划。
（2）低危血栓栓塞危险患者行胃 ESD，主张暂时停用抗栓药物：服用抗血小板药物和华法林者术前应至少停用 5d；并使世界标准化比值（INR）下降至 1. 5 以下。
（3）高危血栓栓塞危险患者的围手术期抗栓用药调整需求多学科会诊，挑选优化医治战略，选用个体化决议计划。主张尽或许于置入裸金属支架 6 周后或药物洗脱支架 12 个月后再行 ESD；如有必要尽快行 ESD 医治，应尽量防止彻底停用抗血小板药物，可测验保存阿司匹林，主张停用噻吩吡啶类药物。
（4）因停用抗栓药物时刻过长会使患者血栓栓塞危险升高，故主张依据术中出血和止血状况，在术后 12~24 h 康复抗栓医治。评价以为出血危险高的患者，可酌情推迟到 48~72 h。康复抗栓医治后，应持续亲近监测出血征象。
（5）噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）联合 PPI 运用时，尽量防止运用如奥美拉唑等对细胞色素 CYP2C19 竞争性按捺作用较强的 PPI，主张运用如泮托拉唑等对 CYP2C19 竞争性按捺作用弱的 PPI。
（6）部分 H2RA 可作为服用氯吡格雷患者胃 ESD 术后的备选用药。因西咪替丁其为 CYP2C19 强效按捺剂，可显着影响氯吡格雷的活化，应防止运用。
（7）抗凝药物（如华法林）联合运用 PPI 时，更应亲近监测 INR，以便及时调整用药。
晚年、肝硬化、缓慢肾脏病患者用药
1. 晚年患者 ESD 术中发作心动过缓份额高，可运用硫酸阿托品对症医治；晚年人更或许伴有心脏疾病、青光眼、前列腺增生等，运用抗胆碱类解痉药物需稳重；晚年人 ESD 术后肺炎发作率或许高于年青患者，围手术期可考虑运用抗菌药物进行防治。
2. 肝硬化患者可伴血小板削减、凝血酶原时刻（PT）延伸，有显着出血倾向，胃 ESD 术后出血危险或许高于一般人群，应稳重掌握肝硬化患者胃 ESD 指征，特别是 Child-Pugh 分级为 B/C 或有肝细胞癌病史的患者，留意采纳防备措施。
3. 缓慢肾脏病（CKD）会影响血小板集合功用和凝血功用，尤其是行血液透析的患者胃 ESD 术后出血危险高于一般人群。且 CKD 患者运用的药物品种显着增多，药物间相互作用的危险升高，围手术期用药应充沛考虑以上要素。
总结
跟着 ESD 越来越广泛地运用于临床，为了保证操作安全，削减术后并发症，其术后用药应该逐渐被标准起来，除了抑酸，维护胃黏膜，还应该特别留意权衡出血和血栓栓塞的危险，以及其他合并症对用药的影响，这也是胃 ESD 围手术期的难点和要点。期望大家能注重起来。
文章部分内容来源于《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家主张》
