今日，要给我们引荐一本儿科医生人手必备专业书——《儿科疾病医治标准》系列丛书。由中华医学会儿科学分会编著，本套丛书触及儿科临床 14 个范畴，每本均由 20 名左右该范畴的权威专家参加编写。
本套丛书意图是为广阔儿科临床工作者供给一套「可信、可读、可行、可证」的职业医治标准，起到标准医治行为，改动临床医生的医疗行为，削减不同医疗机构和不同临床医生间因为本质不同而构成的医疗水平差异。
一起，本书也可作为卫生主管部门安排的训练课程的教材，成为岗位担任才能训练的重要内容。
图 1《儿科疾病医治标准》系列丛书
系列丛书，分册列表
《儿童保健与发育行为医治标准》
《新生儿疾病医治标准》
《儿科呼吸系统疾病医治标准》
《儿科消化系统疾病医治标准》
《儿科心血管系统疾病医治标准》
《儿科血液系统疾病医治标准》
《儿科神经系统疾病医治标准》
《儿科肾脏系统疾病医治标准》
《儿科免疫系统疾病医治标准》
《儿科内排泄与代谢性疾病医治标准》
《儿科感染性疾病医治标准》
《儿科急诊与危重症医治标准》
《儿科抗感染药物临床运用标准》
《儿科医治技能操作标准》
章节试读
《儿科呼吸系统疾病医治标准》——第四节 急性毛细支气管炎
【概述】 毛细支气管炎（bronchiolitis）是由多种致病原感染引起的病变部位在毛细支气管（主要在直径为 75～300μm 的气道）的炎症性疾病。2 岁以内多发，其间 2～6 个月婴儿的发病率最高。多见于冬春两季，发出，有时亦呈盛行性。本病多由病毒感染所造成的，其间呼吸道合胞病毒为最常见病原。本病的特色是无显着发热、喉部可闻及「咝咝」声、呼气性呼吸困难、双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音，严峻者可兼并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病等。大都预后杰出，极少量也可开展为阻塞性细支气管炎。过敏体质显着（如有严峻湿疹等）或有哮喘宗族史患儿，日后开展为哮喘的几率较高。
【病因】 毛细支气管炎的病因有吸入性、感染性、药物性及特发性，在小儿主要由感染要素引起。病毒是最常见的病原，其间呼吸道合胞病毒（RSV）最为多见；此外，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体等也可引起，也可呈现混合感染。毛细支气管炎的发病率在 RSV 盛行顶峰的时节最高，因为 RSV 感染后机体不会呈现长时刻或永久的免疫力，因而常可呈现重复感染。有报导 90% 的婴幼儿在 2 岁以内感染过 RSV，其间约 40% 开展为下呼吸道感染。婴幼儿易患感染性毛细支气管炎与其解剖及生理特色有关：①婴幼儿期细支气管内腔狭隘，气流阻力增大，气流速度慢，故吸入的微生物易于堆积；②因为婴幼儿的各种免疫功用没有老练，支气管黏膜上 IgA 水平较低，尚不能起维护效果。病理改动主要是病变部位的细支气管黏膜肿胀，黏膜下炎性细胞滋润，黏膜上皮损害掉落，黏液排泄增多；毛细支气管可有不同程度的痉挛。因为毛细支气管的管壁较薄，故炎症易扩展累及周围的肺间质和肺泡，构成细支气管周围炎。
RSV 侵袭毛细支气管后，致使病变部位黏膜上皮损害、掉落，黏膜充血、肿胀，黏液排泄增多；加之一起伴有毛细支气管的不同程度痉挛，终究导致病变部位的毛细支气管部分或完全性堵塞，气体呼出妨碍，肺内残气量增多、有用通气量减低，通气/血流份额失衡，终究导致体内缺氧，呈现呼气性呼吸困难，重者可开展至进行性呼吸衰竭。病变轻者，炎症消退后渗出物被吸收或咳出而康复少量病变重者可因管壁的瘢痕修正，管腔内渗出物发生机化，使细支气管阻塞，构成阻塞性细支气管炎。
【临床体现】 本病多见于 6 个月内小儿，最大不超越 2 岁。体温多正常或略高，无继发感染者罕见高热。病前 2～3 天常有上呼吸道感染前驱症状，随后可呈现剧烈咳嗽、呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。喉部可闻及「咝咝」声。呼吸困难常呈阵发性。夜间及晨起好发生；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加剧，歇息及改进通气后有时可自行缓解。严峻病例可兼并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病等；有些患者可突然呈现呼吸暂停及窒息。
喘息发生时，患儿呼吸及心率加速，轻者烦躁不安，鼻翼摇动；重者口周发绀，呈喘憋状，体现为显着的三凹征，易兼并充血性心力衰竭。胸部叩诊呈过清音，肺肝界下移。听诊双肺呼吸音延伸，可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音；喘憋常常听不到湿啰音，缓解时可闻及弥漫性细湿啰音或中湿啰音。喘憋严峻时喘鸣音有时反而削弱，应予以留意。腹部查体肝脏增大多见，但往往并非因充血性心力衰竭所造成的，常常为肺气肿引起的肺肝界下移。
【辅佐查看】 外周血白细胞多正常。血气查看，病初时 PaO2 及 PaCO2 减低，严峻时 PaCO2 增高，发生呼吸性酸中毒。胸部 X 线查看可见双肺多有不同程度肺气肿或肺纹路增强改动；有时可见支气管周围炎性暗影或节段性肺不张；肺泡劳累时，可呈现间质性肺炎及肺滋润病变。取鼻咽拭子或气管内排泄物行病毒别离或抗体检测有助于断定病原。
【确诊】
1. 留意易患要素
（1）宿主要素：包括早产儿、低出世体重儿、6 个月以下婴儿、先天性心脏病、早产儿缓慢肺疾病、神经系统疾病、免疫功用低下、缺少母乳喂养。
（2）环境要素：包括日子贫穷、被迫吸烟、空气污染、寓居拥堵、幼儿园长托。
2. 留意年纪及体温特色 多见于 6 个月内小儿，最大不超越 2 岁。体温正常或略高，无混合感染者罕见高热。
3. 留意喘息及肺部体征特色
（1）喘息特色：喉部可闻及「咝咝」声，呈呼气性呼吸困难，剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加剧，安静后可减轻。
（2）肺部特征特色：叩诊呈过清音，肺肝界下移；双肺呼吸音延伸，双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音），有的患者也可闻及细微湿性啰音。但需留意，喘憋严峻时喘鸣音反而削弱乃至消失，不要误以为病况缓解。
4. 留意胸片特色及查看指征 胸片特色是以双肺气肿为主，也可见支气管周围炎性暗影或节段性肺不张改动；但无大片实变暗影。现在观念以为，毛细支气管炎患儿胸片的特异性不强，与病况严峻程度的联系也不断定，因而对临床症状不重者不引荐惯例行胸片查看；但住院患儿若对医治的反响欠佳，需进一步点评病况严峻程度或置疑其他确诊时，则应行印象学查看。
5. 留意过敏体质 过敏体质婴儿（如易患湿疹等）、有哮喘或过敏体质宗族史者，将来开展成支气管哮喘的几率添加。
【辨别确诊】 本病应与该年纪段引起喘憋或呼吸困难的相关疾病辨别，包括支气管哮喘的初次发生、急性喉气管支气管炎、喉/气管/支气管软骨软化病、呼吸道合胞病毒性肺炎、粟粒性肺结核、先天性气道发育反常、血管环、先天性肺疾病、胃食管反流、气管食管瘘、百日咳、心内膜弹力纤维增生症、充血性心力衰竭、异物吸入、囊性纤维化等相辨别。
毛细支气管炎与婴幼儿哮喘初次发生的临床体现极端类似，在就诊其时难以辨别，需求日后定时随访调查。如重复发生超越 3 次以上，支气管扩张剂医治有用且在外其他肺部疾病，则应考虑支气管哮喘的确诊；个人过敏体质、有哮喘或过敏体质宗族史、长时刻被迫吸烟等是毛细支气管炎患儿将来开展为哮喘的高危要素。
哮喘的早发型或是病毒感染诱发的喘息很或许和毛细支气管炎的确诊堆叠。因为毛细支气管炎与早发哮喘简单混杂，导致了一系列针对哮喘的试验性医治，包括支气管扩张剂或是激素。可是，这两类药关于毛细支气管炎的患者均不能供给临床上的重要效果，而且添加了药物副效果的风险及费用。
【医治】
1. 一般医治
（1）吸氧：既往体健的患儿若血氧饱和度降至 90% 以下，则为氧疗指征；若持续低于 90% ，则应经过满足的氧疗使血氧饱和度升至 90% 或以上；若患儿的血氧饱和度 ≥ 90% 且进食杰出、仅有细微呼吸困难，则可停用氧疗。关于有显着血流动力学反常的心肺疾病史或早产史的患儿，在预备停用氧疗时应给予亲近监测。
（2）冷静：极度烦躁时运用。可用 5% 水合氯醛每次 1 ml/kg， 口服或灌肠；或复方氯丙嗪肌内打针（异丙嗪和氯丙嗪每次各 1 mg/kg）。运用冷静剂时要亲近留意呼吸节律的改变。
（3）坚持呼吸道晓畅：有痰随时吸出；痰液黏稠者可予以盐酸氨溴索医治以稀释痰液，给药途径可为静脉打针或雾化吸入。雾化吸入时，应运用吸入型盐酸氨溴索，静脉剂型慎用。应留意，因为本病患儿或许存在气道高反响性，因而，如病况需求以吸入途径给药时，应运用以压缩空气（或气流量＞6L/min 氧气）为动力的雾化器设备经过面罩吸入，忌用对气道有较大刺激效果的超声雾化吸入设备。
2. 操控喘憋 吸入支气管扩张剂和糖皮质激素医治喘憋尚存必定的争议。国外许多有循证医学根据的研讨显现，上述两药物对喘憋的效果有限。不过，鉴于吸入医治的安全性，经过空气压缩设备吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）和糖皮质激素（如布地奈德等）可在临床前期试验性运用，如有用可持续给予，假如临床症状无改进则不持续运用。全身性糖皮质激素应慎用。近年来，关于中、重度毛细支气管炎患儿引荐运用高渗盐水和肾上腺素雾化吸入的医治办法。
（1）高渗盐水雾化吸入：3% 盐水雾化吸入（压缩空气或气流量＞6L/min 氧气为动力的雾化器设备），每次 2～4 mL， 4～6 次/天，阶段 1～3 天。研讨标明，运用高渗盐水雾化吸入医治中度毛细支气管炎，可显着减轻临床评分、削减住院率、缩短住院时刻，安全性杰出。但假如吸入过程中患儿不耐受或诱发气道痉挛时（如呈现喘憋加剧），需及时停用。
（2）肾上腺素雾化吸入：缩短气管黏膜小动脉, 减轻黏膜水肿、下降支气管黏膜厚度，然后提高气道直径而改进气。用法：肾上腺素每次 0.5 mg（1 岁以下）、 每次 1 mg（1 岁以上），参加 2 mL 生理盐水中，雾化吸入（压缩空气或气流量＞6L/min 氧气为动力的雾化器设备），2～4 次/天，阶段 1～3 天。运用肾上腺素雾化吸入时，应亲近调查心率及血压改变。假如医治无效不再添加剂量运用。
（3）其他：静脉打针氨茶碱或硫酸镁可测验运用，但尚缺少切当的循证根据。
3. 抗病毒及其他病原体医治
（1）利巴韦林静脉打针或雾化吸入。因为尚缺少切当的循证根据，故不引荐惯例运用。
（2）清晰或疑似肺炎支原体感染可予以大环内酯类抗生素医治。
（3）有继发细菌感染时需酌情加用其他抗生素。
4. 生物制品医治
（1）静脉打针免疫球蛋白（IVIG）可在重症患儿或上述医治办法无效时考虑运用。研讨标明，IVIG 可缓解临床症状，削减患儿排毒量和缩短排毒期限。运用办法为每天 400 mg/kg，接连 3～5 天。
（2）静脉打针抗 RSV 单克隆抗体（palivizumab）对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺点病）和毛细支气管炎后重复喘息发生者有切当的防备效果；RSV 单克隆抗体上市后研讨也显现, 防备医治可显着下降住院率。但值得留意的是，该药不能医治 RSV 感染。
5. 其他医治 及时纠正酸碱失衡及离子紊乱；有心力衰竭时活跃强心、利尿、减轻心脏负荷；呈现脑水肿时及时降颅压及维护脑细胞；有呼吸衰竭时需求气管插管，人工通气医治。
【防备】 近年研讨标明，毛细支气管炎与哮喘的联系非常亲近。多年追寻调查发现，婴儿急性毛细支气管炎所体现的喘息往往是哮喘的第一次发生。如喘息重复发生（有人以为超越 3 次），在外其他肺部疾病后应考虑支气管哮喘的确诊。国内外研讨显现，有 30%～70% 的毛细支气管炎患儿日后开展成哮喘；有过敏体质、宗族有哮喘、过敏性鼻炎等遗传病史及爸爸妈妈吸烟的患儿，哮喘发生率较无以上要素者显着增高。研讨显现，对存在哮喘风险要素的毛细支气管炎患儿出院后选用激素吸入医治可显着减低其日后哮喘的发生率。因而，对确诊为毛细支气管炎的患儿，必定要定时随访；假如日后再有喘息发生（无论是感染或是运动、吸入冷空气等），特别是对支气管扩张剂及激素医治灵敏，即或许是哮喘，笔者以为不用非得发生 3 次以上。有人以为，毛细支气管炎患儿假如一起有哮喘的风险要素，即应按哮喘予以前期干涉医治。
图 2 小儿急性毛细支气管炎的诊治流程图
内容包括各位专家多年总结的临床经验，并有科学的点评根据支撑，以循证医学为根底，将标准化医疗与个体化医疗相结合。
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